Ces cours d’abord été écrits pour être donnés en IFSI (Institut de Formation en Soins Infirmiers) et dans les instituts de formation des professionnels de la petite enfance. Ils ont en partie été publiés, puis remaniés au fil du temps et de l’expérience acquise. Ils sont proposés localement encore actuellement aux professionnels de Psychiatrie Infanto-Juvénile qui le souhaitent, en tant qu’outil et soutien de la pratique, alors même que les directives tendent à écarter ces conceptions en faveur d’une vision neurophysiologique voulue comme descriptive et anétiologique.

Ils sont ainsi destinés aux professionnels de l'enfance, mais peuvent intéresser également toute personne désirant avoir un aperçu du développement et de la psychopathologie de l'enfant et connaître la pratique en Psychiatrie Infanto-Juvénile ou Pédopsychiatrie.  

Ils sont issus d’une pensée psychodynamique que la C.F.T.M.E.A, la Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent, résumait finement. Les créateurs psychanalystes de la Classification Française et ceux qui ont travaillé avec eux avaient là ouvert une voie fructueuse où les symptômes trouvaient un sens et pouvaient alors conduire vers les origines de la vie psychique et de ses aléas. En suivant les chemins qui s’ouvraient là, à l’envers, à l’endroit, en boucles et en spirales – de croissance -, les thérapeutes ne se contentaient pas d’explorer mais guidaient aussi chacun vers la sortie des labyrinthes quelquefois construits à travers les générations précédentes.

Parmi les praticiens penseurs auteurs créateurs de cette période de bientôt quarante années, je veux citer ceux qui ont influencé le plus ma pensée clinique et que j’ai eu la chance de rencontrer : René Diatkine, Philippe Mazet et Didier Houzel, Michel Soulé, Bernard Golse, et Geneviève Haag.

Ces cours, présentés ici par extraits, sont un témoignage d’une pratique collective qui n’a jamais cessé de progresser. Est-ce le témoignage d’une période révolue ? Peut-être. Les voix actuelles écoutées sont maintenant celles des cognitivo-comportementalistes qui prônent des méthodes présentées comme « scientifiques » tout à fait intéressantes mais auxquelles manquent cependant une dimension, celle des racines et des expériences précoces nocives à débusquer et à soigner pour que cessent, le plus possible, les émanations putrides et qu’adviennent, une à une, les vraies libérations.

D’ailleurs, si nous les lisons avec attention en nous y intéressant authentiquement, on peut voir combien la pensée psychanalytique y a mis son empreinte. Elle a beau y être souvent injustement décriée, accusée, moquée, discréditée, elle en infiltre, timidement mais sûrement, les moindres recoins. Loin d’être la voie ou voix des « anciens » face aux « modernes » actuels, elle montrera bientôt qu’elle a été pionnière, avant-gardiste, et qu’elle est indispensable et précieuse au vrai soin de toutes ces souffrances psychiques qui barrent le développement et alourdissent la vie de chacun et de ses proches.   

Ces nouvelles voies ignorent aussi encore l’impact de la vie psychique heureuse et malheureuse des parents, porteurs de traces personnelles et transgénérationnelles, sur la génération suivante, et sur la suivante encore. Pourtant, et cela été le credo de ces années de travail : le soin psychique d’un enfant doit toucher ses parents, sa fratrie (et même ses enfants à venir…) : « un bébé tout seul ça n’existe pas ». Et, plus encore « un être tout seul, ça n’existe pas. »

Ce pourra être également un sujet de réflexion à développer ici : comment permettre à ces perspectives encore antagonistes de se féconder mutuellement ?

Les recherches neurobiologiques, génétiques, neuroscientifiques, elles aussi butent actuellement sur un même obstacle : plus on progresse, plus on constate que le monde qui s’ouvre est infini et s’y devine une sorte de matière noire d’où surgissent des forces de vie et des forces de mort (les pulsions peut-être ?)

La matière est de plus en plus, et de mieux en mieux, explorée, disséquée, et des particules étranges apparaissent et disparaissent : la physique quantique vient bouleverser les anciens repères. Le cerveau avec ses aires, ses neurones, ses connexions, ses neurotransmetteurs, est de mieux en mieux connu, l’ADN est séquencé, et soudain, il faut y ajouter la force des émotions et l’avènement de l’épigénétique. Là, de nouveaux blocages surviennent : l’environnement physique agit sur l’expression de nos gènes, et sur nos gènes eux-mêmes, les modifications se transmettent, mais pour la majeure partie des scientifiques, encore, aucune force vivante n’y est à l’œuvre, seul le hasard de la rencontre est concevable. Pourtant, rien n’est moins sûr.

Cela pour affirmer que nos forces de vie et de mort dépassent de beaucoup la matière palpable et détectable par nos instruments de mesure même extraordinairement sophistiqués. Et que le psychisme existe avec et au-delà de la matière visible.

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Un deuxième « cours » est issu d’une commande de l’IFSI pour les « élèves infirmiers » de troisième année. Dans le « module douleur » avait été ajouté le thème « la douleur psychique ». Comme pour les précédents, ce cours a pris fin quand les « élèves infirmiers » sont devenus les « étudiants infirmiers »  que seuls les Professeurs d’Université pouvaient enseigner…

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Le troisième reprend l’apport d’auteurs psychanalystes sur la compréhension des troubles psychotiques de l'enfance.

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La psychanalyse qui imprègne cette pensée se veut ouverte à tout autre apport, fidèle en cela à ses débuts freudiens. Mais elle veut aussi affirmer sa spécificité et sa valeur.

Un pédopsychiatre d’orientation psychanalytique ne se ferme pas aux approches complémentaires et peut adapter ses pratiques au contexte social, familial de ses patients, et institutionnel de son exercice. Il accepte de les modifier au cas par cas s’il le pense utile car sa démarche reste soignante avant tout. Sa créativité est sollicitée à tout moment face à ses petits patients à chaque fois uniques. Ainsi, ces cours, les théories qui les imprègnent, ne sont pas des dogmes mais des « modèles » et des repères à toujours confronter à la clinique. 

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Avant d’entrer dans les catégories cliniques, je vais présenter en les résumant des apports importants de professionnels de l'enfance, pionniers et plus récents, sur le développement psychoaffectif et relationnel, psychomoteur et du langage. 

Suivront quelques conséquences soignantes.

Plan                     

Considérations générales

Stades généraux du développement libidinal ou pulsionnel (stades oral, anal, phallique, conflit oedipien, phase de latence, puberté.)

Moi, Ça et Surmoi

Les stades originaire, primaire et secondaire du fonctionnement psychique

La relation d’objet partiel et la relation d’objet total 

Les positions : position adhésive (E. Bick), position schizo-paranoïde et position dépressive (M. Klein)

Les angoisses archaïques, « agonies primitives » (Winnicott) et « terreurs sans nom » (Bion)

Les « organisateurs » (R. Spitz)

Le développement du langage à l'intérieur des relations précoces

La mère et relation mère-enfant. Le père.

Les fonctions maternelles, les phénomènes et objets transitionnels, l’apparition du jeu chez l’enfant (S. Freud ; D. W. Winnicott), la « capacité de rêverie maternelle » (W. R. Bion),

Relation de visage à visage et relation au miroir permettant la construction du narcissisme sain et du Soi

L’accordage affectif et l’attachement.

Considérations générales.  

Ces développements suivent un mouvement progressif nécessitant la maturation des structures neurobiologiques. Mais ils dépendent étroitement également des liens avec l’environnement, conditions infiniment plus fragiles et variables. Ils restent aussi largement dépendants les uns des autres : les altérations, qu’elles viennent des potentialités innées de l’enfant, des qualités de l’environnement, ou découlent de l’interaction fine entre les deux, auront ainsi des répercussions sur chacun d’eux.

Les développements psychomoteurs, de l’intelligence et du langage peuvent se décrire en fonction d’âges précis avec des variations individuelles. L’évolution psychoaffective et relationnelle doit être conçue d’une manière plus complexe : il existe un plan de développement, que l’on peut décrire schématiquement comme une succession de stades ou de phases ; à l’intérieur de ce plan linéaire, l’affinement de la clinique du nourrisson et du jeune enfant a permis d’isoler des lignes de développement qui représentent autant de perspectives complémentaires de ce processus évolutif ; les stades ou phases doivent être conçus comme des paliers de développement, avec des fonctionnements prédominants à chaque phase mais sans que les données des phases précédentes ne soient pour autant perdues. Des oscillations entre les différentes positions et des régressions sont possibles à tout moment. 

La connaissance de ces développements représente le fondement indispensable à la compréhension des états psychopathologiques rencontrés et, en conséquence, de leur approche soignante. 

Les stades du développement libidinal et du fonctionnement psychique.

Les grandes phases du développement libidinal de l’enfance nommées par S. Freud sur un plan strictement psychanalytique phase orale, phase anale, phase phallique, phase œdipienne et phase de latence demeurent le cadre de base. 

La psychiatrie et la psychanalyse du nourrisson à l’intérieur de son environnement ont permis un approfondissement de la compréhension des toutes premières étapes du développement de la vie psychique, en interaction étroite avec le développement psychomoteur et les relations avec la mère, le père et l’environnement affectif et social. Ces grandes phases ont alors été affinées et leur contenu précisées à partir des âges les plus précoces.

Phase orale. 

Elle correspond globalement à la période où l’enfant n’est pas encore capable de se mouvoir seul. Les sensations de plaisir de l’enfant sont centrées sur les expériences orales, réponses aux pulsions orales. La zone buccale est ainsi la première zone investie libidinalement à l’intérieur de la situation de nourrissage. La phase orale concentre en elle les expériences éparses de cette première étape du développement. La satisfaction qui y est liée serait vécue sans limites, immédiate et totale. L’enfant et le monde qui vient à lui ne font encore largement qu’un au niveau psychique. (Très schématiquement, entre 0 et 1 an)

Phase anale. 

Elle est liée au développement de la motricité et de l’autonomie sphinctérienne. Le plaisir de la maîtrise en représente la caractéristique principale. Il y a alors investissement central de la zone anale comme focalisant sur elle la puissance de l’enfant qui se différencie de sa mère et de ses objets. A l’intérieur des liens d’attachement affectif, il existe une dimension nouvelle d’opposition. L’enfant peut, non plus seulement recevoir, mais aussi prendre, s’emparer, garder, rejeter, écraser. Sa jouissance de puissance sur le monde est pourtant très manifestement à la recherche de limites lui assurant la solidité de l’objet et la sienne en retour. L’agressivité sous-jacente à cette phase est normale et nécessaire. Seul son excès peut devenir pathologique (schématiquement entre 1 et 2 ans)

Phase phallique 

La zone génitale proprement dite commence à devenir la zone érogène dominante. La différence des sexes est reconnue. Au cours de cette phase, devient particulièrement investi, outre les sensations de cette zone, le corps qui se dresse dans l’espace et qui agit sur le monde à partir de ses possibilités physiques et mentales nouvelles. La jubilation de cette phase s’accompagne d’une reconnaissance de l’objet avec ses qualités propres. L’enfant devient capable de donner. 

Conflit œdipien  

L’enfant reconnaît maintenant sa mère, son père, les autres en tant que distincts de lui. Il se situe principalement face à ces deux premiers dont il est issu à partir d’une « scène primitive » qu’il peut confusément fantasmer. Pendant toute une période, ne pouvant renoncer à l’attention unique de ses objets, il essaiera de séparer père et mère pour garder d’abord l’attention exclusive de sa mère (dans les deux sexes) puis pour attirer particulièrement, dans un jeu d’identifications et de rivalités, le parent de sexe opposé. Mais cette recherche sera culpabilisée du fait de l’amour porté à chacun. L’issue de ce conflit, permise par la poursuite de son développement, entraînera l’enfant à investir le monde extérieur, son groupe de pairs, son fonctionnement mental propre et à accepter, à distance de lui, l’investissement des parents l’un pour l’autre.

Phase de latence.  

Classiquement à partir de sept ans, les pulsions de l’enfant semblent être mises en repos, refoulées ou sublimées dans des activités mentales, physiques et créatrices.

Puberté.

Du fait de la maturation pubertaire hormonale et physique, les pulsions mises en latence se réveillent et interviennent largement dans la « crise » d’adolescence nécessaire : remise en question des identifications de l’enfance, questionnement sur son identité propre… L'après-coup de la puberté réactivant les conflits et les fixations infantiles, l'adolescence est une période critique où peuvent éclore des pathologies restées masquées par la phase de latence.

Le Moi, le Ca et le Surmoi. 

L’évolution libidinale post-œdipienne permet la constitution au sein de l’appareil psychique de trois instances : Le Ca qui rassemble en lui les pulsions largement inconscientes et qui tendent à leur satisfaction selon le principe de plaisir ; le Surmoi qui représente l’intériorisation des exigences et interdits parentaux ; le Moi, instance centrale de la personnalité. Le Moi intègre à la fois ce qui vient du Ca comme force pulsionnelle et du Surmoi comme interdits et culpabilité, prend en compte la réalité extérieure selon le principe de réalité, met en œuvre les qualités conscientes de logique, de raisonnement, de jugement… 

(Références principales : Freud S., 1905 Trois Essais sur la théorie de la sexualité et 1923 Le Moi et le Ca .)

Les stades originaire, primaire et secondaire du fonctionnement psychique.

Aux débuts de la vie existe toute une période au cours de laquelle le nourrisson ne peut encore se percevoir comme unifié et dissocié de sa mère et de l’environnement maternant. On trouve ainsi :

- Un stade originaire du fonctionnement psychique où le nouveau-né puis le très jeune nourrisson reste centré sur sa sensorialité. Chacune de ses sensations est vécue en parfaite continuité avec sa source qu’elle soit interne ou externe, mais elles ne sont pas reliées entre elles. Il y a ainsi, par exemple, une unité bouche du nourrisson-téton à l’intérieur de la bouche (que ce téton soit celui du sein maternel ou du biberon tenu par la personne maternante) au moment où l’enfant tète. Il existe aussi, de la même façon, une solution de continuité entre les organes auditifs et la voix de la mère au moment où l’enfant la perçoit. L’ensemble de cette vie psychique est encore fragmenté.

- Un stade primaire du fonctionnement psychique. Le très jeune enfant va progressivement intégrer en son Soi ou Self en construction les sensations vécues au contact du monde maternant tandis que la mère va être progressivement reconnue en tant qu’objet extérieur ayant des qualités propres. Cette différenciation n’est encore que partielle au sein de ce qui persiste de la symbiose mère-enfant. Tout ce qui arrive à l’enfant, que ce soit bon ou mauvais, est vécu par lui comme résultant de la toute-puissance du désir de sa mère, de lui-même et du monde environnant encore peu différenciés. L’activité fantasmatique se développe tandis que le principe de réalité différencié du principe de plaisir commence à se construire.

- Un stade secondaire du fonctionnement psychique. Le fonctionnement de la phase précédente existe encore mais régit surtout les rêves et les fantasmes. Le principe de réalité étend sa prégnance. La pensée de l’enfant devient logique, il entre dans l’ordre symbolique. Son langage se structure et il peut dire « je ». 

(Référence principale ; Piera Aulagnier.)

La relation d’objet partiel et la relation d’objet total. (M. Klein)

Entre l’état primordial totalement indifférencié (fusion mère-enfant) et la relation d’objet constituée – « relation d’objet total » où la mère est reconnue comme séparée et ayant sa vie propre – il est décrit une « relation d’objet partiel. » (M. Klein) L’objet (la mère) commence à y être reconnu mais d’une façon partiellement différenciée par rapport au sujet lui-même, l’un étant comme le prolongement de l’autre, ce qui renvoie à la phase primaire du fonctionnement mental où ce qui survient dans ou sur l’enfant ne peut être causé que par l’action d’un désir tout-puissant provenant de l’environnement maternant et en particulier de sa mère.

Les positions : position adhésive, position schizo-paranoïde et position dépressive (M. Klein)

Dans la première, la position adhésive, correspondant environ au premier mois de la vie où les sensations corporelles sont encore vécues comme éparses, et où le nouveau-né doit se sentir bien tenu. Dès qu'il se sent lâché, il s'agrippe à une stimulation sensorielle et/ou kinesthésique (Ce fonctionnement est retrouvé plus tard très agissant dans les pathologies autistiques et dans l'hyperactivité).

La seconde, la position schizo-paranoïde, renvoie au fonctionnement de type primaire précoce où ce qui arrive à l'enfant vient nécessairement d'un désir tout-puissant extérieur (ce fonctionnement est retrouvé dans les pathologies psychotiques). La relation à l'autre y est une relation d'objets partiels soient tout bons gratifiants idéalisés et à conserver, soient tout mauvais persécuteurs et à rejeter.

La troisième, la position dépressive, marque le passage à la relation d'objet total, où l'enfant saisit que l'objet n'est ni totalement bon ni totalement mauvais mais peut être gratifiant ou frustrant à ses heures. L'enfant va alors vouloir réparer ses propres attaques sur l'objet (colère, rejet, opposition...) et donner à son tour. 

Ces positions, en oscillations, restent plus ou moins agissantes toute la vie en fonction des étapes maturatives atteintes et des expériences personnelles.

Les angoisses archaïques, « agonies primitives » et « terreurs sans nom ».

Les psychothérapies s’adressant à des enfants très jeunes et à des enfants présentant des troubles de la personnalité mettent en évidence plusieurs angoisses pouvant être vécues par le nourrisson. Il peut s’agir : d’angoisses de liquéfaction, de vidage, de chute vertigineuse ou dans un trou noir sans fond, d’angoisses de morcellement, d’explosion corporelle et psychique, de dévoration, de vécu d’amputation corporelle en particulier au niveau de la bouche. Leur dénomination suffit à les décrire. Elles renvoient toutes aux phases très précoces du développement et signent quand elles existent chez l’enfant de graves perturbations psychologiques. Elles seraient la trace de vécus « agonistiques » du nourrisson, agonies primitives (Winnicott) ou terreurs sans nom (Bion).

Les «organisateurs»  (R. Spitz)

Des signes objectifs apparaissant à des âges précis témoignent extérieurement de ce développement. Ils représentent des paliers nécessaires et particulièrement importants pour la poursuite de celui-ci.

Le premier organisateur : le sourire-réponse. Vers 6 semaines, le nourrisson devient capable de sourire à un visage humain animé, vu de face et de près et souriant lui-même. Auparavant, il pouvait sourire dans des moments de satisfaction de façon indifférenciée (« sourires aux anges »). 

Le deuxième organisateur : l’angoisse du huitième mois apparaît en fait souvent dés le sixième mois et dure jusqu’au dixième. L’enfant de cet âge montre des signes d’angoisse, d’inquiétude, voire de peur avec cris, lorsqu’il se trouve en présence d’un visage qui lui est étranger, c’est-à-dire qu’il ne connaît pas et qui fait pour lui irruption dans son environnement familier. Sur le visage de l’étranger semblent projetées les expériences d’insatisfaction antérieurement vécues, tandis que la personne familière focalise sur elle les vécus de plaisir. Auparavant déjà, le bébé discriminait les voix familières, en particulier la voix maternelle : il tournait la tête préférentiellement vers elle dés la naissance, et pouvait sourire à son écoute dés 3 semaines. Mais cette étape signe la différenciation visuelle du visage familier par rapport au visage inconnu et le clivage bon familier / mauvais étranger.

Le troisième organisateur : l’apparition du « non », entre 12 et 18 mois. Il s’agit également d’un indice de développement et d’un moment structurant. Dans le cadre du processus progressif de séparation-individuation, l’enfant commence à prendre conscience de lui-même comme séparé de la mère et du monde maternant, de désirs qui lui sont propres et de son début de puissance sur son corps et sur le monde. Il sort de sa soumission passive au désir de l’autre indifférencié.

Le développement du langage à l’intérieur des relations précoces. 

Après les « gazouillis » (ou jasis) du nourrisson dans les moments de plaisir, apparaissent des mots isolés à l’intérieur d’expériences partagées (aux alentours de 1 an) Il s’agit tout d’abord de syllabes répétées (mama, nounou, bobo, dodo…) puis de mots avec deux syllabes différentes désignant des objets investis et bientôt des actions (boire, manger, porter…)

Les premiers mots s’associent en phrases élémentaires (associations de deux mots vers 20 mois.) Ces phrases acquièrent une syntaxe de plus en plus construite. Elles s’articulent pour former un discours logique (à partir de la troisième année). Le « non ! » (entre 12 et 18 mois) apparaît au début de la phase anale, au moment où l’enfant s’autonomise au niveau de son propre corps et dans la relation. Il dit « moi », avant de dire « je » au moment où il se situe comme sujet de son propre discours (vers 3 ans). Ces âges restent variables d’un enfant à l’autre, mais la progression demeure toujours la même. 

La mère et la relation mère-enfant. Le père. Les fonctions maternelles.  Les phénomènes et objets transitionnels, l’apparition du jeu chez l’enfant. (S. Freud ; D. W. Winnicott) La « capacité de rêverie maternelle » (W. R. Bion)

Le terme « mère », dans les toutes premières périodes de la vie, désigne certes la mère dans sa réalité mais aussi l’environnement maternel médiatisé par elle et par ses fonctions. L’attention de la mère, ses soins, ses interprétations des besoins de son enfant, ce qui est nommé « préoccupation maternelle primaire » (Winnicott) viennent suppléer dans un premier temps à la perte du contenant utérin. Réciproquement, les besoins, les compétences, les réactions du nourrisson entrent en interaction avec les capacités maternantes, les suscitent, les modifient. Il y a interaction à l’intérieur d’une unité appelée souvent  « dyade mère-enfant » caractéristique de la période « symbiotique ». 

Le père, dans cette première période, participe indirectement et souvent directement à l’environnement maternant. Son importance en tant que tiers ne prendra effet que secondairement. Cette fonction de tiers aidera à l’issue de la symbiose mère-enfant. Les qualités maternelles et paternelles s’uniront alors pour permettre l’autonomisation progressive. 

La mère « suffisamment bonne » aura, aux débuts de la vie, de par sa « préoccupation maternelle primaire », des fonctions spécifiques : de pare-excitation (apaiser les tensions, filtrer les stimuli extérieurs pour qu’ils ne débordent pas les capacités de l’enfant…, toutes fonctions contenantes qui ne peuvent encore être assurées par l’enfant), de « holding » et de « handling » c’est-à-dire de portage et de soins physiques mais aussi relationnels. Elle recevra les expressions de l’enfant, tout ce qu’il envoie vers l’extérieur – appels, expressions de malaise mais aussi vocalises, sourires directement adressés ou pas encore, attitudes diverses  – enverra des réponses qui modifieront les sensations de l’enfant, manifestant par cela sa capacité d’interprétation et de rêverie (Bion). Progressivement aussi et naturellement, elle diffèrera ses réponses, s’occupera aussi ailleurs permettant à l’enfant de prendre ainsi conscience de cette différence entre lui et elle.

Le premier espace qui se créera est nommé « espace transitionnel ». Il n’est ni propre à l’enfant seul, ni propre à la mère seule. Il est fait de leur union et de leur désunion à la fois. Il se concrétise par l’« objet transitionnel », objet consistant, malléable et doux que l’enfant manipulera, sucera, sentira, et qui représentera l’union de la relation symbiotique initiale sans l’être réellement. C’est dans cet espace que deviendront possibles les premiers jeux et intérêts extérieurs puis les phénomènes culturels investis.

La séparation psychique mère-enfant se poursuit avec des étapes rapides dans la première enfance mais dure également toute la vie. L’espace transitionnel, dimension de la vie psychique entre fantasme, jeu et réalité, perdure de la même façon. Le tiers dans la relation mère-enfant, le père en premier lieu mais aussi les intérêts de la mère en dehors de son enfant, sont particulièrement importants dans la constitution de cet espace pour l’enfant mais aussi pur ses propres investissements extérieurs.

Le jeu chez l’enfant est ainsi clairement situé comme expression de la vie psychique et relationnelle. Il représente son premier langage. 

La relation spéculaire (image de soi dans le miroir et dans le regard de l’autre), le narcissisme et le Soi.

Ces notions sont également très importantes pour tous ceux qui travaillent avec des enfants psychiquement souffrants. On parle de « pathologies du narcissisme » assez fréquemment pour nommer les troubles de la personnalité du registre psychotique ou « limite ».

Le narcissisme primaire serait l’état du nourrisson à l’orée de sa vie psychique, avant la séparation en elle du sujet et de l’objet. Il correspond donc au stade originaire décrit ci-dessus et aux débuts du stade primaire du fonctionnement psychique. On parle d’ «union narcissique » ou de symbiose mère-enfant. Ni le Soi ni encore moins le Moi n’existent. L’enfant et le monde ne font qu’un. Le sentiment de toute-puissance prendrait source en lui.

Le narcissisme – classiquement amour de soi, investissement libidinal de soi – devient secondaire quand l’objet est reconnu différent du sujet. Le Soi, au sein du narcissisme, ou Self  (D. Winnicott), représente le sentiment qui se constitue de continuité d’existence, de base profonde des expériences sensorielles et relationnelles. Il est cette première unification des sensations et relations au sein de la symbiose qui va se différenciant vers la relation sujet-objet.

La relation de visage à visage et la relation au miroir permettant la construction du Soi.

Dans le maternage précoce, autour du nourrissage et dans tous les soins, c’est la relation de visage à visage qui va devenir l’essentiel de la relation en miroir. Le premier miroir de l’enfant, c’est le regard de sa mère (D. Winnicott). Mère et enfant, dans la psyché naissante de l’enfant, sont unis, le visage de la mère se fond et se reflète dans le visage de l’enfant qui le contemple. La situation où l’enfant tète (sein ou biberon dans la bouche), regard plongé dans le regard de sa mère, corps porté et entouré par sa chaleur, nez collé à la peau maternelle, bercé par son chantonnement, représente alors la situation optimale pour la constitution d’un Soi solide, et d’une différenciation progressive. Cette « relation orale » restera dans la psyché un état de satisfaction totale, immédiate, sans limite, le « bon objet » ( M. Klein) par excellence. Les expériences d’insatisfaction, de douleur, de tensions corporelles, pour lesquels le mouvement naturel est l’expulsion vers l’extérieur (cris, agitation motrice…) représenteront le « mauvais objet » à rejeter. 

Vers six mois, l’enfant porté par sa mère, va devenir capable de voir son image dans le miroir. Il alternera alors le regard vers sa mère et le regard vers les images dans le miroir. Nous aurons là un indice extérieur – et nous voyons qu’il est concomitant de l’angoisse de l’étranger – d’une différenciation en cours du visage de l’enfant et du visage de sa mère, début de la différenciation sujet-objet qui se continuera et verra son apogée au cours de la phase anale (Freud). 

Au cours de celle-ci, l’enfant jouissant des déplacements autonomes de son corps dans l’espace, se regardera avec jubilation en mouvement dans le miroir. Puis, c’est l’unité de son corps, de ses sensations, de ses mouvements, de ses affects, de son identité en somme, qu’il saisira dans la contemplation jouissive de son image dans le miroir. C’est à ce moment qu’il pourra dire « je ». A côté de l’équipement biologique nécessaire, la relation père-mère-enfant sera déterminante dans cette élaboration progressive du Soi, de l’image du corps et de l'identité. 

L’accordage affectif  (D. Stern), l’attachement (J. Bowlby).

L’accordage affectif, phénomène très important, est décrit ici comme la capacité de la mère à s’accorder aux émotions de son enfant en imitant ou en enchaînant le comportement de l’enfant soit sur le même mode, soit en utilisant une autre modalité sensorielle. C’est un aspect de la « capacité de rêverie maternelle » qui lui permet de recevoir les émotions et les sensations de son enfant dans son propre appareil psychique et de lui en renvoyer un écho élaborable par la psyché naissante de l’enfant. Cette capacité maternelle est indispensable au développement de la pensée et de l’affectivité de l’enfant. 

L’attachement.

Nous pouvons aussi citer ici la notion de qualité de l’attachement entre le jeune enfant et sa mère qui a été mise en valeur tout d’abord par J. Bowlby puis étudiée dans ses différents types par J. Bowlby et M. Ainsworth. Sont individualisés trois grands types d’attachement apparents dans des situations de courtes séparations :  

L’attachement sûr ou sécurisant (secure) où l’enfant, dans le temps des retrouvailles, recherche la proximité de sa mère pour retrouver sécurité et confiance.

L’attachement insécurisant ou anxieux « ambivalent » où l’enfant lors des retrouvailles va alterner des comportements de retrait et de rapprochement avec sa figure d’attachement.

L’attachement insécurisant ou  anxieux « évitant » marqué par des comportements d’évitement du nourrisson quand il retrouve sa mère. 

Les deux types d’attachement insécurisant représentent des facteurs de risque par rapport aux troubles psychiques. 

La naissance : 

La sensorialité du bébé est déjà très développée : il reconnaît la voix de sa mère et de son père, ainsi que l’odeur maternelle. Il peut voir nettement à 20 cm, distance moyenne entre le visage du bébé et le visage de l’adulte qui le porte, mais il n’accommode pas au-delà. Certains sens, comme la vue et l’ouie, sont déjà reliés : le nouveau-né tourne son regard vers la source sonore. La zone bouche-nez et l’enveloppe cutanée du nouveau-né sont particulièrement sensibles. Le contact cutané et de la zone buccale avec la peau maternelle allié à un portage de bonne qualité favorise l’intégration sensorielle et la constitution progressive d’un sentiment de soi unifié.

Le nouveau-né possède tout un ensemble de « réflexes archaïques » qui vont soit disparaître soit évoluer laissant place à des conduites plus élaborées. Ces réflexes ont une valeur fonctionnelle et adaptatrice essentielle, en particulier ceux en rapport avec l’alimentation et que l’on peut observer au mieux dans les situations de naissance les plus naturelles : le réflexe de fouissement, réflexe d’orientation vers le sein, permet au nouveau-né, placé sur le corps maternel dans un contact de peau à peau, de trouver et de téter le mamelon ; et le réflexe de succion. Le « grasping » lui fait serrer automatiquement tout objet placé dans la paume de sa main, permettant l’agrippement. 

Il ne peut pas tenir seul sa tête qui a besoin d’être toujours tenue au niveau de la nuque et, dans les conditions normales sa motricité spontanée est constituée de mouvements diffus et asymétriques. Il est extrêmement vulnérables aux changements de position. 

Ces éléments sont fondamentaux pour le développement des liens d’attachement entre le bébé et sa mère – et l’environnement maternant. 

6 semaines : 

Le bébé répond au sourire de l’adulte penché au-dessus de lui : c’est le sourire-réponse. Il peut maintenant suivre du regard un objet que l’on déplace devant son visage. Installé sur le ventre, il soulève sa tête de courts moments.

2 mois : 

Il sourit aux visages familiers. Sur le ventre, il peut soulever la tête et les épaules. Il vocalise.

3 mois : Il commence à tenir sa tête. Sur le ventre, il s’appuie sur les avant-bras. Il joue avec ses mains. Il reconnaît son biberon et peut rire aux éclats. 

4 mois : 

La tenue de la tête est acquise. Il attrape les jouets à sa portée et les tient. Il secoue son hochet d’un mouvement brusque. Il tend les bras vers l’adulte maternant. 

6 mois :

Il prend ses pieds dans ses mains, tient assis avec appui. Il commence à avoir peur des visages étrangers. Tenu dans les bras de sa mère face à la glace, il regarde les deux images dans le miroir et sa mère tour à tour. 

8 mois :

Il se soulève pour s’asseoir. Allongé, il se retourne du ventre sur le dos. Il joue à jeter les objets à terre et jubile quand on les lui rend. Il vocalise plusieurs syllabes. 

9-10 mois : 

Il tient debout avec appui, déplace un pied, joue à coucou et met des objets dans une boîte. Il prononce des mots de deux syllabes et réagit à des mots familiers.

12 mois : 

Il dit « non ! ». Il met des objets dans des trous, commence à empiler, répète des actes qui font rire. 

13 mois :

Il peut marcher (La marche est normalement acquise entre 10 et 16 mois). Il lance des balles. 

14-15 mois : 

Il joue à remplir, à vider et boit seul. 

18 mois :

Il court sur la pointe des pieds, monte un escalier main tenue, aime les jouets à pousser et à tirer, s’intéresse aux images. Il comprend qu’il peut agir sur son entourage.

21 mois : 

Il associe deux mots. Il mange seul.

24 mois :

Il est toujours en mouvement, monte et descend un escalier – a ce moment-là seulement, il peut être propre. Il fait des jeux d’imitation (dînette…), commence à enlever ses chaussures. Il dit « moi », possède un vocabulaire d’environ 300 mots et  prononce de courtes phrases. 

Entre 2 et 3 ans :

L’évolution continue dans le sens d’un perfectionnement et d’une plus grande maîtrise des possibilités motrices et perceptives. Le jeune enfant est particulièrement actif, en découverte du monde environnant, dans le plaisir du fonctionnement moteur. Il devient capable de pédaler sur un tricycle, peut se déshabiller et manger seul, commence à couper avec des ciseaux. Il aime les histoires simples. Il dit « je » et est propre de jour et de nuit. 

Le soin du nourrisson et de l'enfant dans les situations ordinaires. Puériculture. Soins parentaux.

« Un nourrisson n’existe jamais seul » disait Winnicott. Dépendant totalement de son entourage maternant, le nourrisson ne peut être considéré seul. On pourrait bien sûr décrire ses troubles d’une façon médicale isolément de son contexte, mais en pédopsychiatrie comme en psychologie de l’enfant, cette approche serait absurde. 

 Il s’agit donc d’écouter et de regarder autant le nourrisson que ses parents, de s’adresser à lui et à ses parents. 

Le développement normal du nourrisson doit être parfaitement connu.

La qualité du regard du bébé, de son contact avec sa mère et le monde environnant, et  la façon dont il est tenu sont les éléments prioritaires à considérer chez un nourrisson avant l’âge de la marche. Il faut écouter la maman parler de l’histoire de cet enfant-là, de la conception à l’âge actuel, en prenant en grande considération l’histoire de la relation mère-enfant et la place que prend le père. Tous les accidents de la vie affective et physique de la mère pendant la gestation, pendant l’accouchement, dans les premiers temps de la vie de l’enfant, sont particulièrement importants ainsi que les conditions de l’allaitement ou de l’alimentation au biberon, la mise en place du sommeil du bébé, les premières relations…

Quelques précisions en  fonction des âges et des situations.

Les attitudes des adultes parentaux ou soignants avec les enfants s’adaptent le plus souvent naturellement selon le niveau de développement de l’enfant et selon ses besoins, dans une interaction réciproque. En voici quelques repères.

Le nourrisson à la naissance et dans les premières semaines. 

Il s’agit du temps premier de la phase orale, de la période originaire du fonctionnement psychique, et s’étend jusqu’au premier organisateur. 

Les bébés à la naissance et dans les premières semaines, dont les compétences sont de mieux en mieux reconnues, sont aussi des êtres très vulnérables, absolument dépendants de leur entourage. Centrés sur leurs sensations encore largement séparées les unes des autres, ils ne possèdent encore aucun moyen psychique pour se défendre contre les vécus intrusifs et toutes les ruptures y compris celles qui pourraient paraître infimes – ruptures dans la façon d’être porté et tenu, dans les variations brutales de stimulation sensorielle, dans les séparations. Ces circonstances peuvent entraîner des vécus corporels terrifiants que Winnicott a nommé « agonies primitives » (sensation de tomber en morceaux, de tomber dans un trou sans fin, sensation de se vider et de se répandre…) à l’origine de psychopathologie ultérieure. La situation de prématurité aggrave cette extrême vulnérabilité. De nombreux services de néonatologie notamment  prennent en compte ces caractéristiques qui imposent des précautions particulières.

Le nourrisson doit être tenu et rassemblé à l’intérieur de la relation avec l’adulte qui s’occupe de lui. Même pour un temps court, celui-ci doit être concentré sur cette relation avec l’enfant quand il s’occupe de lui. Il doit à la fois l’envelopper et le capter par le regard, la voix, les expressions du visage, les gestes. Cette attitude cependant doit se garder de toute intrusion, de toute excitation et s’adapter aux réponses de l’enfant.

L’enfant doit toujours avoir l’axe du corps, le dos, la nuque soutenus par l’adulte qui s’occupe de lui ou par un appui tel le matelas du berceau. Il a besoin d’être porté directement contre le corps de l’adulte, en contact avec la peau de celui-ci, en particulier de sa mère – mais aussi de son père.

Les « excitations » extérieures doit être filtrées - bruits, lumière, contacts tactiles… -, chaque changement brusque risquant de plonger l’enfant dans des vécus dramatiques (fonction de pare-excitations »). Les gestes de soins doivent être sécurisants, c’est-à-dire assurés et doux.

L’adulte parle à l’enfant et s’adresse à lui en le nommant. L’enfant ne comprend pas encore le contenu des paroles mais s’imprègne de ce que ces paroles transmettent : attention, respect, affects…

Les rythmes de son sommeil et de sa veille sont à respecter dans toute la mesure du possible.

Dans le cas de gestes intrusifs nécessités par des soins médicaux, cette préparation par la parole importe beaucoup. Dés que le geste est effectué, il faut apaiser l’enfant, atténuer au maximum ses réactions de sursaut.

Les cris à cette période de la vie sont l’expression d’un malaise, d’une tension, d’un besoin non satisfait. Le nourrisson n’a encore aucun moyen de se satisfaire ou de s’apaiser seul. Il importe donc de ne pas le laisser crier sans intervenir. 

La relation mère-enfant et parents-enfant doit être privilégiée. Les professionnels de l’enfance apportent aux parents leur connaissance des particularités observées de l’enfant, ses compétences propres, sa sensibilité, ses modes de réaction et doivent leur permettent de participer le plus possible aux soins. Cependant, en l’absence des parents, à cette période de la vie, l’adulte doit suppléer aux fonctions maternelles – tout en gardant à l’esprit que, si son rôle est très important, il représente seulement un relais.

Le nourrisson entre le sourire-réponse et l’angoisse du huitième mois.  (Entre 6 semaines et 7 mois environ.)

Les recommandations de la phase précédentes valent toujours – disponibilité et attention de l’adulte, relation enveloppante de visage à visage - mais avec la possibilité voire la nécessité de différer les réponses quand cela est nécessaire. Le nourrisson a normalement acquis quelques moyens pour attendre dans la mesure où la présence de l’adulte lui est assurée et pendant un temps qui ne doit pas être trop long non plus. 

L’adulte doit recevoir les expressions de l’enfant et y répondre (voir fonction de pare-excitations et capacité de rêverie maternelle ) mais il doit aussi aider l’enfant à attendre en lui parlant. 

En s’assurant de l’hygiène des objets, il faut lui permettre de manipuler et de porter à la bouche. Ses sensations se rassemblent autour de la zone buccale et c’est de la main à la bouche qu’il découvre le monde environnant, les parties de son corps et ses premières capacités motrices.  

Il est sensible à la séparation réelle même s’il ne montre pas les manifestations de la phase suivante. Il doit en être prévenu. Une séparation sans suppléance de l’environnement, c’est-à-dire sans relais des fonctions maternelles par une personne soignante, peut entraîner des réactions dépressives (dépression anaclitique, voire hospitalisme) et des vécus d’amputation d’une partie de soi. 

Le nourrisson doit être capable d’échanger avec le regard, et à partir de l’âge de quatre mois, de tendre les bras. Il faut s’inquiéter du bébé trop sage et qui évite le regard. 

Il a besoin d’être porté contre le corps de l’adulte et davantage tourné vers le monde environnant. Dans les moments de calme, il peut être assis dans un fauteuil adapté ou, mieux, allongé sur un tapis au sol ce qui lui permet de développer sa motricité.  

Le très jeune enfant entre l’angoisse de l’étranger et l’apparition du non : environ entre 7 et 12 mois. 

Nous sommes à la période du deuxième et troisième organisateurs, encore dans la phase orale.

L’enfant commence à pouvoir se mouvoir seul, ce qu’il doit pouvoir faire sous surveillance, tout danger écarté, et selon ses possibilités propres.

Il est devenu capable de jouer seul en présence d’un adulte pendant des temps courts et commence à solliciter l’adulte en jetant des objets, premier jeu de maîtrise. A cette époque, dans ses moments d’activité et de découverte du monde environnant, le jeune enfant a besoin de « l’accordage affectif » de la personne présente, occupée non loin de lui : naturellement, une mère « suffisamment bonne » participe aux émotions de l’enfant, s’accorde avec lui en imitant ou en enchaînant le comportement de l’enfant soit sur le même mode sensoriel soit en utilisant une autre modalité sensorielle.

La relation avec lui doit conserver les caractéristiques décrites plus haut : disponibilité et attention aux sollicitations de l’enfant, réponse par paroles et gestes adaptés, explications simples, réduction des tensions, apaisement.

Lors des séparations nécessaires, le parent doit en prévenir l’enfant et ne pas s’éclipser dans les moments d’inattention de celui-ci pour éviter les réactions de pleurs, voire de rage. Ces réactions sont des modes d’expression nécessaires et qui ne durent, la plupart du temps, qu’au moment du départ du parent ou de la personne investie. L’adulte qui prend le relais doit aider l’enfant dans ces moments, recueillir son expression tout en le rassurant sur le retour du parent, et l’aider à investir son environnement. 

Au retour du parent, il est important que la personne qui s’est occupé de l’enfant restitue des éléments du séjour de l’enfant dans un souci de communication, de continuité, dans la complémentarité des approches sans rivalité.

L’enfant entre 1 et 2 ans. 

Les attitudes des adultes avec l’enfant à cet âge se modifient naturellement en fonction de l’autonomie acquise de l’enfant et de son évolution psychologique. Apparaissent maintenant les comportement d’opposition, d’agressivité, de toute-puissance qui accompagnent également le développement de la pensée et du langage. 

L’adulte favorise l’autonomisation de l’enfant et son plaisir du fonctionnement moteur tout en étant à l’écoute de ses besoins d’échanges et de maternage mais aussi de limites. 

Du fait du développement de son autonomie, l’enfant doit pouvoir commencer à participer aux soins qui lui sont donnés.  

Il a besoin de repères stables : repères dans les temps de la journée, attitudes de l’adulte le plus stable possible avec un « jeu » entre l’autonomie qui se développe et les limites à donner à la volonté de toute-puissance de l’enfant ; instauration du rituel du coucher qui aide à l’entrée dans le sommeil.

L’enfant entre 2 et 7 ans. 

Vont se situer là : l’apprentissage de la propreté, le développement de l’autonomie motrice, du langage, des capacités de jeu et d’apprentissages, l’intégration dans un groupe. 

Au niveau de la maturation neurophysiologique, la propreté sphinctérienne ne peut être acquise qu’à partir du moment où l’enfant est capable de monter et de descendre un escalier. Elle dépend étroitement de l’évolution de l’autonomie motrice mais aussi de la qualité de la relation avec l’entourage. L’adulte accompagne cette autonomie, la favorise et la valorise par ses attitudes et ses paroles. La propreté montre à la fois l’acquisition de cette autonomie et l’intégration des pulsions agressives et dépend donc de la qualité d’écoute et de contenance  des adultes qui s’occupent de l’enfant. Avec le développement des capacités de jeux puis la maîtrise du langage qui permet l’expression des pensées et des émotions, cette acquisition de l’autonomie permet à l’enfant de s’intégrer dans le groupe de ses pairs à distance de ses parents. 

Par rapport aux colères et tendances agressives et de toute-puissance, la fonction contenante suppose encore la capacité pour l’adulte de recevoir les manifestations des émotions et des pensées de l’enfant, de les prendre en considération sans se laisser détruire par elles, c’est-à-dire sans se croire personnellement attaqué et sans réagir soi-même de façon violente.

Le jeune enfant ressent particulièrement les zones de faiblesse de ses parents et va attaquer à ce niveau-là, non pas par volonté de faire mal, mais pour trouver la solidité manquante lui permettant de se sentir solide par identification. 

Les différents jeux – jeux moteurs, jeux de manipulations, puis jeux symboliques avec des poupées ou des petits personnages, la pâte à modeler, les dessins, les images et les mots… - vont permettre la maîtrise progressive des expériences d’abord vécues passivement. Ils vont donc soutenir l’enfant dans la constitution de sa personnalité. 

La lecture d’histoires et de contes – et cela même après l’apprentissage de la lecture - va permettre l’enrichissement de la compréhension du monde environnant comme des capacités d’expression, permettre le développement de la vie imaginaire et émotionnelle. 

Les activités de groupe sont à favoriser, en s’adaptant là encore à l’âge de l’enfant. Petit groupe d’abord avant le groupe classe qui n’est bénéfique, en moyenne, qu’à partir du dernier quart de la troisième année de l’enfant. 

Le plaisir du fonctionnement moteur puis du fonctionnement mental sont les bases du développement harmonieux. 

Le comportement à avoir avec l’enfant au cours de la phase œdipienne concerne les parents uniquement. Il s’agit d’aider l’enfant à accepter les relation de ses deux parents entre eux, à les respecter, à renoncer à les séparer. Pour cela, les parents doivent assurer l’enfant de leur respect, de leur attention, de leur écoute, de leur amour, tout en limitant les intrusions de l’enfant dans leur vie à deux. Réciproquement, les parents doivent préserver l’enfant de leur propre vie sexuelle. 

L’enfant entre 7 ans et 11 ans environ. 

L’enfant a acquis « l’âge de raison » et résolu son conflit oedipien. Il peut avoir un raisonnement logique et s’exprimer par le langage. Le groupe, les relations sociales, les apprentissages prennent une grande importance. 

Le plaisir du fonctionnement mental suppose la capacité de jouer avec les apprentissages. On ne peut demander à un enfant de « faire des efforts » que si ces « efforts » s’accompagnent d’un désir et d’une satisfaction. Le rôle de l’adulte, encore, est d’écouter l’enfant et l’accompagner vers davantage d’autonomie.

Il s’agira également d’aider l’enfant à trouver des mots pour exprimer ses idées, ses émotions, ses perceptions. Cette aide suppose que l’adulte soit capable d’en faire autant dans sa relation avec l’enfant.

La préadolescence et l'adolescence.  

Après la relative conformité de la phase de latence, l’entrée dans l’adolescence va réactiver les caractéristiques de la première phase d’opposition de la deuxième année. Les fonctions contenantes de type classiquement paternelles vont trouver, ici encore, leur importance fondamentale. 

L’adulte, tout particulièrement celui du même sexe, va se sentir bousculé, remis en question, repoussé ou idéalisé et souvent les deux alternativement. Ses avancées vers l’adolescent seront souvent vécues comme intrusives. Tout l’art relationnel sera de trouver un juste milieu entre les limites à imposer, la valorisation de l’autonomie de l’adolescent à affirmer, l’écoute et la prise en compte de la souffrance et des émotions inhérentes à cette phase.

L’enjeu donc, est d’assurer l’adolescent de sa présence, de son écoute, de sa préoccupation pour lui, tout en résistant fermement à ses attaques sans se sentir détruit par elles et tout en évitant les attitudes intrusives… 

Quelques références : 

Bowlby J. Attachement et perte, Paris, PUF, 1978 

Freud S. , 1905 Trois Essais sur la théorie de la sexualité et 1923 Le Moi et le Ca .

M. Klein : « Quelques conclusions théoriques sur la vie émotionnelle des bébés », 1952, in Développements de la Psychanalyse et « Notes sur quelques mécanismes schizoïdes », 1946, in Développements de la Psychanalyse. 

Mahler M. Symbiose humaine et individuation. Payot, Paris, 1973

Stern D. N.  Le monde interpersonnel du nourrisson. Une perspective psychanalytique et développementale, Paris, PUF, 1989 

Winnicott D.W. De la pédiatrie à la psychanalyse, Payot, Paris, 1969

Winnicott D.W. Jeu et réalité, Ed. Gallimard, 1975 

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Seront traités les thèmes : 

- Principes fondamentaux de la Psychiatrie de l'Enfant en France. Introduction.

- Les symptômes en pédopsychiatrie

- Les classifications 

- La Sectorisation en Psychiatrie Infanto-Juvénile

- Les Fonctions soignantes : la fonction d'accueil thérapeutique, de maternage, et la fonction contenante

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La Psychiatrie Infanto-Juvénile ou Pédopsychiatrie est une spécialité médicale, issue de la Psychiatrie générale et en lien avec la Pédiatrie. Elle se centre sur les particularités du développement de l’enfant et ses distorsions, sur les manifestations psychopathologiques spécifiques de l’enfance. L’évolution de cette spécialité a suivi l’essor particulièrement riche de la psychanalyse de l’enfant puis du nourrisson, à côté de l’évolution des neurosciences sans que ces deux voies, celles de la psychanalyse et des neurosciences ne soient encore bien articulées.

La Psychiatrie de l’Adolescent prend une place à part et n’est pas spécifiquement traitée dans ces cours.

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L’enfant est un être en développement, en voie de maturation physique et psychologique.

Il reste très largement dépendant de son entourage, familial d’abord puis familial et social.

Les troubles psychopathologiques, qu’ils s’expriment dans la sphère somatique, dans la sphère comportementale, dans la sphère des fonctions dites « instrumentales » - troubles psychomoteurs, intellectuels et du langage - ou directement dans des symptômes psychiques, doivent toujours être replacés à l’intérieur de cette trajectoire maturative et des relations avec l’environnement proche. Chez l’enfant, ces troubles restent largement fluctuants et d’évolution variable, d’autant plus mobilisables qu’ils sont pris en compte précocement. Les pathologies déjà organisées au cours de l’enfance, bien que de grave pronostic, voient également leur évolution grandement modifiée par les progrès de la psychiatrie du jeune enfant et du nourrisson permettant un dépistage précoce et des soins appropriés. 

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Le symptôme en Psychiatrie de l’Enfant.

Chaque difficulté dans la maturation de l’enfant peut se signifier par un symptôme. Une altération plus grave peut entraîner toute une série de symptômes se rassemblant en un tableau psychopathologique plus ou moins structuré. Un même symptôme peut se trouver isolé ou bien en rapport avec une structuration pathologique. Il ne signe pas en lui-même un diagnostic psychopathologique. Seule permet de le faire l’appréciation de sa place dans l’organisation de la personnalité de l’enfant et de ses rapports avec son entourage.

Chez le nourrisson et l’enfant très jeune, la vie psychique se développe progressivement. Elle est étroitement liée au développement somatique et neurophysiologique. Ainsi, les difficultés dans le développement psychoaffectif de l’enfant s’expriment sous forme de symptômes somatiques d’autant plus fréquemment que l’enfant est plus jeune. Des causes somatiques sont recherchées systématiquement en même temps que l’approche soignante se met en place.

Dans une perspective psychanalytique, le symptôme est considéré comme un signe, un indice d’une perturbation, d’un trouble, d’un conflit. Il apparaît lui-même plus ou moins gênant. Mais une intervention pédopsychiatrique, dans cette perspective, ne peut se résumer à la disparition du symptôme par un traitement agissant directement sur lui (médication, manœuvre « éducative » ou rééducatrice...) Cette disparition serait équivalente à la destruction d’une expression, d’un langage qui devrait alors trouver un autre mode souvent plus pathologique et davantage ancré dans la personnalité. Au contraire, ce qui est considéré et soigné, ce sont les perturbations et les conflits qui se trouvent à la base du symptôme.

A l’inverse, une perspective uniquement comportementaliste ou même cognitovo-comportementaliste, oriente vers des mesures visant à faire disparaître ce symptôme dans un but adaptatif. Il existe là une radicale antinomie entre ces deux conceptions qui, pourtant, doivent s’articuler dans la pratique clinique : un symptôme particulièrement gênant pour l’enfant et pour ses relations familiales et sociales peut devoir être atténué ou supprimé par des moyens médicamenteux avant qu’un projet thérapeutique ne puisse réellement trouver sa place et son efficacité.

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Les projets thérapeutiques.

Ils sont élaborés dans leurs grandes lignes par les psychiatres et les psychologues, en étroite collaboration avec les autres professionnels des équipes, psychomotriciens, orthophonistes, psychopédagogues, infirmiers, éducateurs et assistants sociaux.

Consultations d’évaluation et consultations thérapeutiques.

Elles sont effectuées par les psychiatres et les psychologues des équipes. Les infirmiers, en particulier quand les enfants sont très jeunes, peuvent y participer. Elles sont familiales et individuelles. Elles évaluent et abordent, à partir des troubles ou difficultés avancées par les parents, la problématique sous-jacente de l’enfant. Les consultations thérapeutiques sont exceptionnellement uniques. Elles peuvent être mises en place régulièrement pendant des années dans les troubles plus graves. Dans ce cas, elles s’associent à d’autres modalités de soins.

Dans certaines équipes, les consultations restent uniquement médicales, de type évaluation avec élaboration d’indications spécifiques psychothérapiques, rééducatrices, médicamenteuses…

Psychothérapies.

Elles s’adressent à l’enfant dans le cadre de séances régulières. Les parents y sont étroitement associés le plus souvent dans le cadre d’entretiens ponctuels ou réguliers (psychothérapies individuelles et familiales). Dans la situation de très jeunes enfants, elles peuvent être mère-enfant, ou père-mère-enfant ou père-enfant. Elles peuvent être psychanalytiques, d’inspiration psychanalytique, « de soutien », ou comportementales et cognitives (TCC), selon les orientations du praticiens.

Thérapies familiales.

Ce terme concerne deux types de pratiques très spécifiques : les thérapies familiales systémiques et les thérapies familiales psychanalytiques. Dans les premières, le sujet «malade» est désigné de façon inconsciente par l’ensemble d’un groupe familial et exprime à travers ses troubles l’altération de ce groupe considéré comme un système. Dans les secondes, la technique et les conceptions psychanalytiques restent la base même du processus thérapeutique et sont repensées à l’abord de la famille nucléaire. Les thérapeutes sont au nombre de deux, le plus souvent un homme et une femme. Ces dispositifs sont particulièrement adaptés aux troubles psychotiques, aux troubles alimentaires et toxicomaniaques de l’adolescence. Lors de l’enfance, les parents sont directement impliqués dans les soins proposés à leur enfant (voir plus haut).

Psychodrame psychanalytique.

Il s’adresse le plus souvent à un groupe d’enfants mais il peut aussi être individuel. Un groupe de thérapeutes propose aux enfants d’imaginer des scènes et de répartir les rôles entre les enfants et les thérapeutes. Le contenu et la forme sont interprétés et analysés selon une technique précise.

Groupes thérapeutiques.

Plusieurs enfants sont accueillis ensemble par un ou plusieurs professionnels. Les groupes sont organisés autour d’un médiateur choisi dans un projet de soin précis ou autour de la parole. Certains groupes sont proposés aux seuls parents (groupes de parents), le plus souvent dans le cas d’enfants hospitalisés. D’autres s’adressent aux fratries des enfants gravement malades.

Orthophonie.

Il s’agit classiquement d’une rééducation du langage oral ou écrit. Dans les équipes de pédopsychiatrie, il s’agit davantage d’une application de méthodes orthophoniques dans une perspective relationnelle plus globale. Dans le cas de Troubles du Spectre Autistique (T.S.A.), des méthodes spécifiques (MAKATON, P.E.C.S…) peuvent être utilisées.

Psychomotricité.

La psychomotricité est aussi classiquement une rééducation basée sur le développement psychomoteur de l’enfant, en étroite dépendance avec la maturation des structures neuro-biologiques mais aussi avec les conditions relationnelles. La structuration de l’image du corps, le fonctionnement du corps dans l’espace et en relation, l’organisation de la pensée logique et la conceptualisation du temps entrent dans ce cadre.

Thérapies institutionnelles.

Il s’agit des approches thérapeutiques au sein d’une institution, dans un espace et dans des temps spécifiques : groupes thérapeutiques pluri-hebdomadaires d’une unité de soins à temps partiel, accueil par journées ou demi-journées en hospitalisation de jour, hospitalisations séquentielles, hospitalisations à temps complet.

Médications.

Des médicaments psychotropes peuvent être prescrits. Ils peuvent être nécessaires pour réduire les symptômes invalidants et permettre un abord psychothérapique.

Tranquillisants, antidépresseurs, neuroleptiques, psychostilumants, dans le cas de troubles entraînant une souffrance aiguë et mettant en danger l’insertion sociale ou altérant dangereusement le rythme de vie de l’enfant.

Des psychotimulants peuvent être prescrits avec une stricte surveillance médicale dans une perspective comportementaliste. Leur utilisation reste très discutée.

Autres méthodes de type pédagogiques.

Avec les sciences cognitives, des méthodes éducatives, pédagogiques et cognitives ont été élaborées pour aider les enfants présentant de graves troubles de la personnalité à accéder aux apprentissages de base.

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Les classifications.

Il importe de connaître les entités pathologiques - symptômes et organisations, leur indice de gravité et de savoir les nommer. Ce sont des bases indispensables à une pratique cohérente.

Les classifications qui regroupent ces différentes entités servent, elles, en premier lieu aux instances administratives dans un objectif épidémiologique et d’organisation du système de santé. Elles sont utilisées pour coter les diagnostics sur la fiche par patient, rendue anonyme pour son utilisation administrative.

La Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent (C.F.T.M.E.A.), établie dans les années 1980 à visée d’utilisation internationale est constituée de diagnostics intégrant une conception de la psychopathologie sous-jacente aux symptômes. C’est une classification psychodynamique qui met la vie psychique au cœur de la clinique.

Pourtant, elle doit s’effacer derrière la Classification Internationale des troubles mentaux et du comportement, de la CIM10 de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), issue du DSM, qui organise les différentes entités cliniques à l’intérieur de catégories de troubles apparents et qui est commune aux enfants, aux adolescents et aux adultes. Le DSM et la CIM10 comportent une liste de troubles, uniquement descriptive. Certaines catégories changent à chaque édition et sont apparus en 2013 les T.S.A. (Troubles du Spectre Autistique) qui, chez l’enfant, remplacent les T.E.D. (Troubles envahissants du développement) qui eux, avaient globalement remplacé les pathologies autistiques et psychotiques de l’enfance. Les T.S.A. englobent tous les troubles graves complexes du développement précoce, même ceux qui ne comportent pas de dimension strictement autistique. Ainsi, les dysharmonies psychotiques de la C.F.T.M.E.A., doivent être classées dans les T.S.A.

Les cours qui suivent restent dans la lignée de la C.F.T.M.E.A., ce qui permet une description plus claire et cohérentes des syndromes et entités pathologiques que la clinique de l’enfance nous révèlent. 

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La Sectorisation en Psychiatrie Infanto-Juvénile.

La Sectorisation en Psychiatrie s’est mise en place dans les années cinquante pour la Psychiatrie générale et dans les années soixante-dix pour la Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Elle est le fruit de la réflexion de toute une génération de psychiatres, secondaire aux expériences concentrationnaires de la guerre mises en parallèles avec les conditions asilaires de l’époque. L’introduction de la psychanalyse au sein de la psychiatrie a fourni le moyen de cette évolution. Il s’agissait de modifier radicalement les pratiques et d’éviter au maximum les hospitalisations dans les asiles psychiatriques en développant la prévention et les soins au plus près du milieu de vie des patients.

Le découpage du territoire en secteurs, aires géographiques d’environ 70 000 habitants (de l'époque), fut le premier moyen pour l’organisation d’un dispositif cohérent, accessible à tous, permettant les soins à un stade plus précoce, en maintenant le patient dans son milieu habituel et en évitant les rechutes par l’apport d’un appoint médico-social efficace. Bien plus qu’une simple organisation pratique, la Sectorisation, depuis son origine, est ainsi fondée sur une politique de soins reconnaissant le patient psychiatrique comme un sujet souffrant à l’intérieur de son milieu familial et social.

La première circulaire concernant la Sectorisation en Psychiatrie Infanto-Juvénile date de septembre 1970. Un secteur de psychiatrie infanto-juvénile est défini comme devant correspondre à trois secteurs adultes, soit environ 200 000 habitants par secteur, nommé pendant des dizaines d’années pour cette raison « Intersecteur », devenu plus tard et plus adéquatement « Secteur Infanto-Juvénile ».

Quelques grands principes de travail sont définis dans les premiers textes. L’équipe de Secteur Infanto-Juvénile doit assurer la coordination de toute l’activité publique et semi-publique dans le domaine de ce qui est alors appelé hygiène mentale infanto-juvénile. Elle doit soutenir une action concertée avec les autres secteurs d’action sanitaire et sociale intéressant l’enfant et l’adolescent et ainsi créer un ensemble fonctionnel sur le territoire du Secteur Infanto-Juvénile. L’équipe du Secteur doit faciliter, à la population concernée, les possibilités de consultation. Elle doit promouvoir la création de structures et d’établissements diversifiés, spécifiques et complémentaires de façon souple et évolutive afin de rester le plus près possible des besoins de la population. Elle doit se donner les moyens d’un traitement conjoint de l’enfant et de sa famille au plus près de leur milieu de vie. La précocité et la continuité des soins représentent des objectifs fondamentaux.

De nombreux textes officiels sont venus préciser le fonctionnement des secteurs, leur place centrale dans la politique de santé mentale, en insistant sur leur efficacité et sur la nécessité de développer le travail de secteur tant au niveau des soins qu’au niveau de la prévention en intensifiant les relations avec les partenaires extérieurs. Dans le dispositif, la place de pivot des C.M.P. (Centres Médico-Psychologiques), est spécifiée et soulignée. 

La politique de secteur en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent a ainsi révolutionné les pratiques. Dans les années 70, la psychiatrie publique pour l’enfant se résumait à d’imposants services d’hospitalisation au long cours à l’intérieur des « asiles ». Y étaient réunis des dizaines d’enfants (voire cent à cent cinquante) présentant à la fois des pathologies psychiatriques et des pathologies neurologiques déficitaires, avec souvent existence de polymalformations. La rupture avec la famille était totale dans la majorité des cas.

Soutenus par les pouvoirs publics jusque dans les années 90  - où sont venus peu à peu peser les restrictions budgétaires, les réformes hospitalières, celles de la formation des psychiatres puis des infirmiers - les secteurs ont fait preuve d'une forte créativité permettant la mise en place de tout un dispositif diversifié et articulé : centres de consultations et de cure ambulatoire, nommés d’abord Dispensaires d’Hygiène Mentale puis Centres Médico-Psychologiques (C.M.P.), Hôpitaux de Jour accueillant des enfants tous les jours de la semaine, puis Hôpitaux de Jour avec soins à temps partiel et intégration scolaire en milieu ordinaire, Placements Familiaux thérapeutiques, Equipe Petite Enfance, Unités de Soins à Temps Partiel devenus Centres d’Action Thérapeutique à Temps Partiel (C.A.T.T.P.), Unités d’Hospitalisations à temps plein - de taille humaine, Unités d’Hospitalisations séquentielles de week-end ou de nuit dans la semaine, Unités d’Hospitalisation mère-enfant, accueils familiaux, accueils parents-enfants, équipes spécialisés dans l’accueil et le soin des enfants sourds et souffrants de troubles du développement psycho-affectif… Les C.M.P. ont développé les pratiques de consultations thérapeutiques familiales et individuelles, de psychothérapies, de thérapies orthophoniques et psychomotrices, de groupes thérapeutiques. Une grande partie du travail de leurs équipes consiste également dans l’articulation avec les autres professionnels de l’enfance : structures scolaires, services de pédiatrie, P.M.I. (Protection Maternelle et Infantile), services de la Protection Judiciaire de la Jeunesse, services sociaux de terrain, secteur médico-social, A.S.E. (Aide Sociale à l’Enfance), C.M.P.P. (Centre Médico-Psycho-Pédagogique, structures semi-privées)… L’ensemble de cette organisation, associé avec le développement de la psychiatrie et de la psychanalyse du jeune enfant et du nourrisson, a entraîné un essor incomparable des trois types de prévention : la prévention primaire qui consiste à favoriser l’amélioration du milieu pour éviter la survenue des troubles ; la prévention secondaire qui concerne le dépistage précoce et la lutte contre la pathologie mentale avant l’apparition des troubles manifestes ; la prévention tertiaire qui a pour but d’éviter la chronicité des troubles, de limiter les séquelles et les effets néfastes sur la famille.

Actuellement, la nécessaire « maîtrise des dépenses de santé », en réduisant les moyens, tend également à harmoniser l’équipement de chaque secteur, en prélevant des moyens développés dans certains d’entre eux pour les répartir dans ceux qui en possèdent moins, tout en tentant de créer un système de « réseaux » et de conventions entre différentes structures de secteurs différents. Dans le même moment, l’essor des sciences cognitives et de la génétique tend à orienter des pratiques vers d’autres horizons.

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Le soignant  en pédopsychiatrie, se trouvant face à un symptôme dans les situations nécessitant une approche institutionnelle (hospitalisations, unités de soins à temps partiels) engage sa fonction selon les axes généraux décrits plus loin - fonction d’accueil thérapeutique, fonction contenante et « maternage ». Cette approche ne consiste pas en une rééducation mais en un accompagnement vers une maturation qui tiendra compte de l’ensemble du développement de l’enfant.

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Aspects principaux de la fonction soignante, de la relation avec les parents et du travail au sein d’équipes pluridisciplinaires.

La relation des soignants avec les parents.

L’enfant est toujours enfant de ses parents. Quel que soit l’état actuel des relations intrafamiliales, sa mère et son père restent ses objets fondamentaux, à partir desquels sa personnalité se construit et dont il internalise les fonctions tout au long de son développement. A cette triade fondamentale père-mère-enfant, s’ajoutent la fratrie et les autres adultes proches. Jamais un soignant ne se substitue à un parent, mais il aide, si nécessaire, à la reprise des échanges structurants. Quelles que soient les qualités soignantes, elles ne se considèrent pas réparatrices de lacunes dont souffrirait l’enfant. Elles sont à l’écoute de l’enfant mais aussi de ses parents. A cette triade fondamentale, s’ajoutent la fratrie et les autres adultes proches.

La fonction soignante en pédopsychiatrie.

Le soignant infirmier garde un rôle central dans tous les accueils institutionnels d’enfants souffrants. S’il ne travaille pas seul, mais avec des éducateurs spécialisés et avec les autres professionnels des équipes (psychiatres, psychologues, psychomotriciens, orthophonistes, assistante sociale, instituteurs spécialisés), il reste en première ligne dans les structures d’hospitalisation. Sa formation, ses qualités propres, ses réactions, sont sollicitées à tout moment. Des réunions sont organisées – synthèses autour d’un enfant, synthèses d’équipe, temps de réflexion après les ateliers ou activités, réunions institutionnelles – pour évaluer l’évolution des enfants mais aussi pour exprimer et échanger sur les difficultés ressenties, les questionnements, l’organisation du travail,… La formation reste ainsi permanente et engage la personne dans sa globalité.  

Dans les équipes de consultations et de cure ambulatoire, les équipes Petite Enfance, les placements familiaux, les accueils familiaux, le travail de l’infirmier est déterminé par l’organisation interne de ces équipes. Les infirmiers peuvent participer aux consultations thérapeutiques, animer en pluridisciplinarité des groupes, assurer des accompagnements ou des visites à domicile.

En particulier dans les structures d’hospitalisation et dans les groupes thérapeutiques, la fonction soignante de l’infirmier peut se décrire, d’une façon générale, en quelques notions de base : 

- La fonction « d’accueil thérapeutique ».  

Le soignant accueille l’enfant et sa famille. Il écoute, observe, tout en gardant à l’esprit qu’une observation n’est jamais neutre : sa présence, même quand elle est silencieuse et discrète, interfère sur ce qu’il voit et entend. Il se garde de juger, de culpabiliser mais il apporte son aide, dans le respect des attitudes de chacun, dans les moments de relation difficile, de séparation ou de retrouvailles. Ce qui ne veut pas dire qu’il ne doit rien ressentir, n’avoir que des sentiments positifs qui resteraient artificiels. Au contraire, son ressenti fait partie du matériel permettant de comprendre ce qui est en jeu entre l’enfant et les adultes et apporte des éléments précieux au projet thérapeutique. 

Concernant l’enfant même, cette fonction d’accueil occupe une place importante. Dans de nombreux moments, l’infirmier n’est pas engagé dans une activité avec l’enfant mais reste disponible pour lui, répondant à ses sollicitations, se laissant guider par ses demandes, dans les limites du cadre de soins mis en place. Il reste sensible aux angoisses et souffrances qu’il peut percevoir chez l’enfant. Il l’accompagne par des paroles, par des gestes, en se gardant de toute intrusion. 

- La fonction contenante.

Elle est également fondamentale, plus évidente encore avec les enfants agités et agressifs mais aussi, dans tous les cas, avec les jeunes enfants. Elle est indissociable de la notion de cadre : cadre matériel des espaces de soins, cadre thérapeutique du projet de soins. Elle consiste à préserver l’intégrité des lieux et des personnes, dans la fermeté bienveillante et sensible,  toujours sans violence. Il s’agit par cette fonction d’apaiser les tensions initiatrices de comportements impulsifs. Elle est difficile et certainement pas naturelle. Elle exige de savoir prendre conscience de ses propres réactions, de pouvoir en parler avec les autres, d’accepter quelquefois de passer le relais. Et surtout de comprendre que ce n’est pas la personne même qui est attaquée dans le soignant mais qu’il est pris pour cible à partir d’angoisses internes appartenant à l’enfant.

Un enfant peut se sentir persécuté par l’environnement, menacé. Il provoque alors souvent les adultes, très sensible aux moindres failles de ceux-ci, teste leurs limites, quelquefois attaque directement – d’une manière préférentielle les adultes, très rarement les autres enfants, souvent les objets. La fonction contenante consiste à maintenir les limites, ne pas se laisser attaquer, réagir et contenir sans violence, en essayant d’utiliser des paroles qui reconnaissent les difficultés de l’enfant et en employant des gestes apaisants. Il est souvent, dans ces cas, nécessaire de contenir physiquement l’enfant. Mais, pour cela, seuls les moyens humains, peuvent être utilisés. Bien évidemment, jamais un enfant ne sera attaché ou enfermé seul. Tout geste violent de la part de l’adulte reste totalement proscrit. 

Même dans les situations où n’existe pas de violence directe, la fonction contenante est engagée. Avec de jeunes enfants, elle consiste à recevoir ce qui vient de lui, à l’accompagner par la parole dans les difficultés perçues, à lui renvoyer un écho authentiquement vécu venant de soi, à tenir les limites. Il peut s’agir, tout simplement, d’essayer de le faire participer à une activité, de le faire rester jusqu’à la fin. C’est : être avec, réagir dans une relation et maintenir le cadre, toujours dans la souplesse et l’acceptation des différences individuelles. Car des attitudes nécessaires à certains peuvent faire violence à d’autres et renforcer les défenses pathologiques.

- « Le maternage ». 

Il s’agit du terme quelquefois employé pour définir l’accompagnement de l’enfant, surtout jeune, dans les gestes de la vie quotidienne : repas, toilettes, habillage, moments d’endormissement et réveils pour les siestes éventuelles, lors de séjours thérapeutiques ou dans les cas d’hospitalisation de nuit … Il ne s’agit pas d’actions maternelles : le soignant ne remplace jamais une mère. Il sait que celle-ci existe et reste première pour l’enfant. Il ne répare pas. Il propose d’autres relations autour de ces activités quotidiennes, d’autres expériences, mais ne vient pas combler des manques ou corriger des défauts. 

- L’accompagnement dans les activités d’éveil et d’expression. 

Il s’agit là d’un travail effectué souvent en partenariat avec les éducateurs spécialisés, comme les autres fonctions mais plus spécifiquement. Les activités servent à développer les capacités d’expression, d’éveil, de communication. Ce sont également des médiateurs pour la relation. Les activités, en groupe ou en individuel, sont choisies en fonction du niveau de développement de l’enfant, de sa pathologie, d’un projet bien défini.  

- L’application des prescriptions médicales. 

Dans tous les cas également, l’infirmier applique les prescriptions médicales. Dans la plupart des situations, ces prescriptions sont présentées et discutées en équipe.

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Nous allons maintenant aborder les différents troubles motivant la consultation d'un pédopsychiatre.

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Introduction

Les troubles de la sphère oro-alimentaires.

     Les coliques du nourrisson

     L’anorexie du nourrisson

     L’anorexie de la seconde enfance

     L’hyperphagie et la boulimie

      Les vomissements psychogènes

     Le mérycisme

     Cas particuliers

 Les troubles du sommeil

     Les troubles du sommeil du nourrisson

     Les troubles du sommeil à partir de deux ans.

      a) Les difficultés et les troubles du coucher et de l’endormissement.

                                     b) Les troubles paroxystiques du sommeil.

Les troubles sphinctériens

     L’énurésie

     La rétention anale psychogène

     L’encoprésie

Les troubles du comportement

                    Introduction

                    Les comportements agressifs : violences, colères, opposition

                    Le mensonge.

                    Le vol

                    Les fugues

                    Les comportements sexuels pathologiques. Les troubles de l’identité sexuelle.

                    Les comportements dits « pervers ».

                    Les comportements antisociaux.

                    Les conduites suicidaires.

                     L’instabilité pychomotrice, hyperactivité ou hyperkinésie – « troubles de l’attention avec hyperkinésie (TDAH)».

                     Le spasme du sanglot

             Les troubles intellectuels

                     Le déficit intellectuel.

                     Les dysharmonies cognitives

                     Les autres troubles intellectuels.

Les troubles de la parole et du langage

      Les troubles de la parole : troubles de l’articulation, retards de parole, et bégaiement.

                        Les retards simples de langage, les retards intriqués et les dysphasies

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Ce qu’il faut savoir. Au cours de la première année en particulier, la relation de l’enfant avec le monde environnant, en premier lieu avec sa mère, se concentre en grande partie autour de la situation de nourrissage. Celui-ci, central, est un aspect du maternage bien plus large : relation de visage à visage, contacts, sourires, paroles, chantonnements, bercements, « holding » et « Handling » (tenue du corps et soins physiques avec leurs qualités de douceur, d'attention et de fiabilité), capacité de rêverie… Outre l'ingestion d'aliments satisfaisant faim et soif, le nourrisson a besoin d'un temps de succion suffisant et de porter ses mains et des objets à sa bouche. L'enfant très jeune recevant sans filtre les émotions des personnes qui le maternent, le climat affectif du nourrissage a des répercussions sur le fonctionnement digestif et les attitudes alimentaires de l'enfant aux premiers âges. Le processus de séparation-individuation trouvant sa première période dans le temps du sevrage, les troubles oro-alimentaires représentent une expression préférentielle des impasses de la séparation psychique précoce dans le cadre d'altérations de la relation mère-environnement-enfant. L'équipement biologique, neurologique, somatique de l'enfant y intervient également, comme tous les événements perturbateurs de la dyade mère-enfant (séparation, hospitalisation, maladie...). Une anomalie physique (fente palatine, pathologies du tube digestif...) a, quand elle existe, une participation évidente aux troubles en question. Le nourrissage prend une place cruciale pour la mère aussi (de façon moins intense pour le père et tout adulte qui nourrit l’enfant) qui y focalise ses qualités maternelles dès la naissance de l'enfant et bien longtemps après la première année.

Dans les catégories qui vont suivre, certains symptômes sont fréquents et peu graves (les coliques du premier trimestre), d’autres s’organisent dans des tableaux plus durables et préoccupants (anorexies, vomissements psychogènes, boulimie…), d’autres sont de véritables signes d’alarme (mérycisme, pica…)

Les coliques du premier trimestre.

Ce sont des spasmes intestinaux, très fréquents dès l'âge de 8 jours, survenant plus régulièrement le soir, disparaissant spontanément au cours du troisième mois.

Après un repas, l'enfant se met à crier, à gesticuler d'une façon qui évoque une souffrance digestive. Il existe parfois un météorisme abdominal modéré.

En dehors d'une cause physique, elles sont l'expression d'une tension interne de l'enfant, très liée à la tension présente dans l'environnement et à la propre fatigue émotionnelle du bébé en fin de journée.

Approche soignante face aux coliques du nourrisson

Il convient d'apaiser la tension psychique de l'enfant par des mesures simples : diminution des bruits et de l'agitation extérieure, bercement, présentation d'un objet doux à sucer (tétine, doigts de l'enfant ou petit doigt de l'adulte), massage doux abdominal, et repos.

La prévention passe par l'écoute et le soin des tensions de l'entourage maternant, par la mise en place d'un environnement calme et sécurisant et d'un temps de succion et de sommeil suffisant.

Deux moyens ont une efficacité relative : le bercement et la sucette.

Il semble qu’elles soient l’expression préférentielle à cet âge d’une tension psychique à l’intérieur de la relation mère-enfant, tension assez inévitable mais très variable.

L’anorexie du nourrisson

Elle consiste en un refus de l’alimentation survenant d’une façon plus ou moins brutale, plus ou moins totale. Le tableau le plus typique est nommé «  anorexie nerveuse du second semestre ». L’anorexie peut être passive ou active : l’enfant se laisse nourrir et vomit secondairement ou bien il refuse activement la nourriture donnée par la mère. Il reste le plus souvent éveillé et vif. L'anorexie peut débuter au passage à l'alimentation solide, survenir à la suite d'un événement déclenchant (séparation par exemple...), ou sembler sans cause externe apparente. Il s'agit souvent d'un refus du sevrage représentant pour le nourrisson une séparation prématurée avec sa mère.

Des attitudes coercitives ou de diversion sont la plupart du temps utilisées, sans succès.

Un cercle vicieux de détresse maternelle et de refus infantile peut alors s’instaurer et évoluer vers des troubles plus profonds de la relation mère-enfant.

Dans la plupart des cas, malgré un petit poids, cette anorexie n’entrave aucunement le développement physique de l’enfant. Mais elle peut s’accompagner de signes manifestement dépressifs, l’enfant se laissant dépérir, ou d’autres troubles du développement. Elle peut également s’intégrer dans un tableau d’autisme ou de psychose infantile précoce. 

L’anorexie de la seconde enfance.

Le refus alimentaire peut faire suite à une anorexie du nourrisson. Elle peut également apparaître dans la deuxième ou troisième année. Il prend souvent la forme de « caprices alimentaires » qui peuvent quelquefois cacher des mécanismes phobiques plus préoccupants.

La relation mère-enfant est toujours impliquée, dans le cadre du processus de séparation-individuation entravé et dans la même logique du cercle vicieux. L’anorexie prend la forme d’un symptôme d’opposition. Peuvent se retrouver des attitudes intrusives maternelles.

Des perturbations durables du caractère de l’enfant en représentent de fréquentes séquelles.

L'anorexie du nourrisson et de l'enfant représente ainsi une réaction, quelquefois durable, anxieuse, dépressive ou agressive à une séparation mal vécue, un refus lié à des manœuvres coercitives et des attitudes intrusives, un repli face à une anxiété ou une dépression maternelle...

La boulimie et l’hyperphagie. 

L’hyperphagie habituelle est une ingestion excessive de nourriture inhérente au comportement alimentaire quotidien. Elle peut être liée : à des habitudes alimentaires familiales ou à des facteurs héréditaires ; à une avidité orale excessive sous-tendue par un vécu de carence affective ou par une intolérance aux frustrations. Dans ce cas, le sentiment de soi reste vacillant.

Les crises de boulimie sont des ingestions brutales d’une grande quantité d’aliments, souvent sans le plaisir gustatif. Elles sont moins fréquentes chez l’enfant que chez l’adolescent où elles participent souvent au tableau d’anorexie mentale. Interviennent là encore l’avidité et le vécu de carence affective et narcissique. L’ingestion de nourriture entraîne un sentiment de complétude physique mais ne soulage pas durablement la tension interne, voire majeure celle-ci à cause du sentiment de culpabilité qui y est lié.

Dans les deux cas - hyperphagie et boulimie - et comme dans les autres troubles alimentaires, la relation mère-environnement-enfant est directement impliquée, ici surtout dans le sens de la fusion.

Les vomissements psychogènes

Les nausées et les vomissements d’origine psychique sont très fréquents dans l’enfance.

Ils accompagnent souvent des réactions d’angoisse à une situation particulière (départs matinaux à l’école..) en rapport avec des moments de séparation.

Ils peuvent être provoqués et entrent alors dans le cadre des situations d’opposition.

Ils sont souvent observés également chez les enfants anorexiques.

Dans tous les cas, la relation mère-enfant est directement impliquée.

La potomanie.

Il s’agit d’un trouble de la soif d’origine psychique, qui se traduit par l’absorption de quantités très importantes de liquide, plusieurs litres par jour. Une fois écartées les affections somatiques, la potomanie peut appartenir à de nombreux tableaux psychopathologiques différents et renvoyer, comme dans la boulimie, à une nécessité impérieuse de se remplir pour lutter contre un sentiment insupportable de vide narcissique.

Le mérycisme

Il s'agit d'une rumination du bol alimentaire régurgité par un effort volontaire : l'enfant mâchonne interminablement les aliments qu'il a régurgités, puis les avale, puis les régurgite de nouveau, etc.

C'est un signe d'alarme. Le mérycisme est retrouvé dans les situations de grave carence relationnelle en famille ou dans des circonstances de séparation traumatique. L'enfant paraît replié sur lui-même, désintéressé de tout ce qui se passe autour de lui, il a le regard vague. C'est un comportement dépressif grave très proche d'un comportement autistique.

Il survient plus souvent chez les garçons que chez les filles, notamment au cours du second semestre.

Le pronostic physique est favorable dans la mesure où le symptôme peut être reconnu et traité à temps. Sinon, les troubles de dénutrition ou de déshydratation mettent en jeu la vie de l'enfant. Un syndrome autistique secondaire peut aussi se mettre en place.

Approche soignante face au mérycisme

La déprivation de relation est à traiter sans délai : « maternage » de l'enfant, accompagnement thérapeutique de la relation mère-enfant, quelquefois séparation avec maternage substitutif de qualité.

Les aberrations alimentaires.

Le pica est la propension de certains enfants d’absorber des substances non alimentaires : terre, sable, papier, savon, craie… Ordinairement, le très jeune enfant porte tout ce qu’il trouve à la bouche pour découvrir son environnement d’une façon sensorielle. Ainsi, l’absorption de telles substances peut être normale si elle est épisodique. Par contre, sa survenue habituelle signe une grave perturbation de la première relation orale avec l’environnement. Souvent, le pica est associé à une salivation abondante et non retenue (bave).Comme le mérycisme, c’est un signe d’alarme. Une évolution psychotique et/ou déficitaire est alors possible.

La coprophagie (ingestion de matières fécales), exceptionnelle, renvoie à une relation entre l’enfant et son environnement empreinte d’une forte dose d’agressivité, voire de maltraitance avérée. Il existe dans certaines formes de psychose infantile.

Cas particuliers

Des symptômes de la sphère alimentaire prennent une place à part. Certains enfants gardent des particularités alimentaires bien après l’âge normal : une petite fille de 8 ans n’accepte que des biberons ; un garçon du même âge ne supporte aucun aliment non mixé ; un garçon du même âge encore ne supporte pas sans nausées de voir un de ses proches croquer une pomme, une pêche ou un autre fruit rond… Aucun de ces enfants n’est psychotique ni ne présente un T.S.A.

Dans le cours des consultations ou de la thérapie, nous constatons que le dernier n’a pas accepté l’arrivée de son petit frère depuis le moment où il avait assisté à des vomissements importants de sa mère enceinte. Voir le bébé ensuite téter le sein de sa mère a été alors le déclenchement de ces troubles bizarres. Comprendre ce processus lui a permis d’exprimer par la parole le rejet de ce frère et a permis l’arrêt rapide du symptôme. Nous étions là dans le cadre d’une réaction hystéro-phobique transitoire.

Les deux enfants qui ne supportait pas les aliments non mixés, voire ne se nourrissait qu’au biberon, entraient, eux, dans la catégorie des enfants dits limites, non psychotiques, mais enfermés dans une relation mère-enfant fusionnelle pathologique, terrain dangereux pour les décompensations de l’adolescence.  

Approche soignante auprès d'enfants anorexiques, boulimiques ou ayant des vomissements psychogènes

Selon les cas en ambulatoire, ou en hospitalisation de jour ou complète puis en ambulatoire, il convient de :

• mettre en place les soins somatiques rendus nécessaires par une perte de poids importante, une déshydratation, des irritations du tube digestif et des dents... ;

• mettre en place la fonction de « maternage » en cas d’hospitalisation (Elle définit, pour les soignants, l’accompagnement de l’enfant, surtout jeune, dans les gestes de la vie quotidienne : repas, toilettes, habillage, moments d’endormissement et réveils pour les siestes éventuelles. Il ne s’agit pas d’actions maternelles : le soignant ne remplace jamais une mère. Il ne répare pas. Il propose d’autres relations autour de ces activités quotidiennes, d’autres expériences, mais ne vient pas combler des manques ou corriger des défauts.) ; et aider à l'expression symbolisée dans le jeu et les activités créatrices.

• mettre en place en ambulatoire le soin relationnel qui déplace le problème de la nourriture vers la prise en compte de la problématique interne et relationnelle dans le cadre du nourrissage. Il s’agit de : soulager la culpabilité des parents et de l'enfant ; guider les parents vers des ajustements plus adéquats avec l’instauration d’un climat paisible, chaleureux, dépourvu d'angoisse avec l’interdiction de toute attitude de forçage alimentaire qui ne fait qu'entretenir et aggraver le trouble à long terme ; repérer les perturbations relationnelles existantes, les angoisses de l’enfant sous-jacentes au symptôme (angoisses de perte, d'abandon, d'intrusion, angoisses dépressives...) ;

• mettre en place une psychothérapie parents-enfant plus longue si nécessaire car ces troubles de la sphère oro-alimentaires sont souvent durables et très inscrits dans la relation parents-enfant, prenant sa source souvent dans l’histoire personnelle des parents. Là encore, il ne s’agit pas de culpabiliser les parents, mais d’étendre le soin psychique à eux.

Une séparation avec les parents est nécessaire seulement dans les cas très graves, et de façon transitoire.

Le sommeil.

Le sommeil est une fonction de l’organisme qui peut se décrire en trois états : l’endormissement, le sommeil sans rêve et le sommeil avec rêves, différenciés subjectivement et par enregistrement électrophysiologique (E.E.G.). A l’endormissement, correspond une disparition progressive du rythme alpha occipital (état du sujet éveillé mais inattentif). Le sommeil sans rêves correspond au sommeil à ondes lentes divisé en quatre stades I, II, III, IV selon l’abondance et l’amplitude des ondes lentes et correspondant à un sommeil de plus en plus profond. Le sommeil avec rêve correspond à la P.M.O. (phase des mouvements oculaires) qui vient interrompre le sommeil lent à intervalles réguliers. Le sommeil est ainsi un état physiologique étroitement lié à la vie affective et relationnelle : pour s’endormir, il faut parvenir à désinvestir son environnement et même trouver du plaisir à un repli sur soi ; la vie pulsionnelle et affective est directement impliquée pendant la phase des mouvements oculaires.

Le sommeil du nourrisson.

Le rythme veille/sommeil du nourrisson est polyphasique : des phases de sommeil alternent avec des phases de réveil environ toutes les trois heures, de la même façon pendant le jour et pendant la nuit. Il évolue graduellement vers le rythme nycthéméral (jour/nuit) du jeune enfant puis de l’adulte. De deux réveils nocturnes au début de la vie, le nourrisson passe à un réveil nocturne vers deux semaines. Vers l’âge de deux mois, il « fait ses nuits » d’abord courtes puis de plus en plus longues. Ce rythme, pourtant physiologique, reste extrêmement vulnérable au maternage et à l’état somatique de l’enfant. Si l’enfant est nourri au cours de ses réveils nocturnes, « à la demande », sans angoisses ou problème particulier, ce déroulement devrait se réaliser lui aussi sans problème. Mais il faut se souvenir que, pour la mère, ces deux premiers mois restent éprouvants malgré tout l’amour et la « préoccupation maternelle primaire » normale et heureuse (cf. première partie). La fatigue de l’accouchement, le « baby blues » (passage dépressif du troisième jour et quelquefois plus durable), l’allaitement, les réveils répétés, peuvent mettre à l’épreuve sa disponibilité. C’est pour ces raisons également que la relation mère-enfant est indissociable de la relation de la mère elle-même avec son entourage et des interventions directes de cet entourage (père de l’enfant, mère de la mère, autres personnes proches…) L’enfant a ce stade ressent en son corps les tensions maternelles et environnementales. Il y réagit en fonction de son propre équipement avec toutes les variations individuelles observables. Ainsi, toute perturbation à l’intérieur de ce maternage peut entraîner la persistance après deux mois des réveils nocturnes. Les troubles du sommeil peuvent provenir aussi directement d’un trouble somatique de l’enfant, souvent digestif, à rechercher systématiquement.

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Différents troubles du sommeil du nourrisson.

Insomnies sévères précoces : le nourrisson s’endort mais, très vite s’éveille et hurle, quelquefois se balance ou se tape ; il peut aussi rester éveillé calme, les yeux ouverts, sans crier, ce qui représente un signe d’alarme plus inquiétant encore que la forme précédente. Dans les deux cas, il peut ne dormir que 4 à 5 heures par jour. Il faut écarter un problème somatique qui entraine des douleurs en position allongée (reflux, inflammation, malformation cardiaque modérée...). Dans les autres cas, il peut s'agir d'un trouble de la relation mère-environnement-enfant, ou d’une pathologie de type autistique de l’enfant.

Troubles graves de l’endormissement : Vers l’âge de 4 mois, l’enfant peut développer des troubles de l’endormissement spécifiques appelés rythmies d’endormissement. Au maximum, pour s’endormir, il va avoir besoin de s’auto-stimuler : se bercer violemment, se taper la tête contre les barreaux de son lit. L’enfant ne trouve pas l’apaisement dans les bras de sa mère. Là encore, il s’agit d’un signe d’alarme (Situation carentielle grave, trouble du spectre autistique, …).

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Les troubles du sommeil de l’enfant à partir de la deuxième année.

a) Les difficultés et les troubles du coucher et de l’endormissement.

Les rituels du coucher. L’enfant peut s’endormir seulement si des conditions précises sont réunies : après un petit temps seul avec son parent autour d’une petite lecture par exemple, il faudra des objets dans son lit disposés toujours à la même place, un verre d’eau, une petite lumière, éventuellement des venues répétées de sa mère... Moyens de réassurance, petits compromis pour accepter le coucher, ils doivent être respectés sans être entretenus excessivement. L’objet transitionnel, doux, malléable, que l’enfant emporte dans son lit mais aussi dans les situations de séparation, représente le moyen privilégié et rassurant pour aborder le sommeil. S’il remplit bien sa fonction, les autres rituels restent épisodiques.

L’opposition au coucher. Surtout fréquente entre deux et trois ans, l’enfant refusant de quitter ses parents, d’arrêter ses jeux pour aller se coucher.

Les phobies du sommeil. A partir de deux ans et demi, trois ans, des peurs s’illustrent dans différentes situations : peur du noir, peur du loup, peur des bêtes, des fantômes, des voleurs, des cauchemars…

Les rythmies d’endormissement. Mouvements rythmés par lesquels l’enfant se berce pour pouvoir s’endormir (succion du pouce, balancements…)

Les phénomènes hypnagogiques (phénomènes qui précèdent immédiatement le sommeil). Sursaut de tout le corps ou d’un membre, sensation brève de chute, visions colorées, acouphènes (sifflements d’oreille)…

Les insomnies avec difficultés d’endormissement et réveils nocturnes. Elles peuvent recouvrir des phobies, des peurs liées à des cauchemars, mais aussi un refus actif de quitter et de laisser les parents ensemble. Il s’agit souvent d’une difficulté dans le processus de séparation-individuation et dans la situation oedipienne. Elles peuvent aussi être liées à une excitation physique et psychique liée à l’environnement.

Ces différents troubles, passagers, sont banaux dans le développement de l’enfant et témoignent d’une évolution libidinale normale avec ses conflits nécessaires. L’enfant demande là et doit obtenir réassurance, ce qui implique de la part des adultes écoute, bienveillance et fermeté. Mais ils deviennent préoccupants lorsqu’ils sont intenses, rigides, durables et si l’angoisse apparaît excessive. Ils deviennent alors un signe d’un conflit interne trop important qui peut être en rapport avec des expériences douloureuses et avec des perturbations de la relation père-mère-enfant…

b) Les troubles paroxystiques du sommeil.

Les angoisses nocturnes : terreur nocturne et le rêve d’angoisse ou cauchemar. La terreur nocturne est un épisode impressionnant dans lequel l’angoisse atteint un paroxysme et donne l’impression d’une véritable panique. L’enfant s’assoit sur son lit, hurle, semble en proie à une intense terreur, voire halluciné. Il a souvent les yeux ouverts mais ne répond pas. Il ne garde aucun souvenir de l’épisode au réveil. La terreur nocturne peut rester isolée ou se répéter d’autres nuits. Elle peut s’associer à une énurésie nocturne, une somniloquie, un somnambulisme. Classiquement anodines, elles sont en fait en rapport avec des angoisses corporelles intenses, liées à des situations traumatiques anciennes dont les traces sont réactivées au cours du sommeil.

Le rêve d’angoisse ou cauchemar se présente comme un épisode moins dramatique. Les manifestations d’angoisse sont nettes, l’enfant souvent se réveille, appelle son parent, peut raconter son rêve et être rassuré. Ces cauchemars sont normaux dans la mesure où leur intensité et/ou leur fréquence ne sont pas trop élevées. Dans les autres cas, ce sont des signes de conflits internes intenses et de perturbations relationnelles.

Le somnambulisme survient généralement au cours de la première partie de la nuit et dure de quelques minutes à une demi-heure : l’enfant se lève, yeux ouverts, regard fixe et montre une activité automatique plus ou moins complexe. Il est difficile à réveiller. Le lendemain, il ne se souvient de rien.

La somniloquie (moment où le sujet parle en dormant) ou « parler nocturne » se rencontre fréquemment chez l’enfant.

Le bruxisme définit une activité de grincement des dents, souvent augmentée pendant le sommeil.

L’énurésie nocturne survient presque toujours dans le sommeil lent (en dehors d’une période de rêve) et dans la première partie de la nuit.

c) Les hypersomnies. Ces durées  excessives du sommeil sont rares chez l’enfant, plus fréquentes chez l’adolescent. Chez l’enfant, on distingue : la narcolepsie, crises d’endormissement brusques et irrésistibles, rares ; les hypersomnies névrotiques, sommeil refuge contre l’angoisse ; les hypersomnies liées à des états dépressifs, l’enfant ne parvenant pas à se réveiller ou dormant le matin très tard, comme s’il repoussait le moment de se lever.

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L’énurésie.

Il s’agit d’une miction active, complète et involontaire chez un enfant de plus de 4 ans. Elle est très fréquente puisqu’elle atteint 10% des enfants, deux fois plus souvent les garçons que les filles. Elle est le plus souvent primaire, la propreté mictionnelle n’ayant jamais été acquise. Mais elle peut être également secondaire, succédant à une période de propreté complète. Elle survient la nuit - énurésie nocturne, la plus fréquente - ou le jour - énurésie diurne -  ou les deux. Enfin, elle peut être totale (chaque nuit et éventuellement dans la journée), intermittente (au cours de certaines périodes laissant de longs intervalles libres), épisodique (de façon très occasionnelle), apparaître comme un symptôme isolé ou s’intégrer à un tableau psychopathologique plus structuré : hyperactivité ou instabilité psychomotrice, troubles de la personnalité.

Ce qu’il faut savoir : L’acquisition de la propreté sphinctérienne, dans les situations naturellement bonnes, est d’abord dépendante de la maturation neurobiologique et psychomotrice. Au niveau le plus évident, la propreté sphinctérienne ne peut être acquise qu’à partir du moment où l’enfant est devenu capable de monter et de descendre un escalier. Si elle l’est d’une manière plus précoce, ce ne peut être que par éducation trop rigide ou nécessité prématurée de l’enfant de s’autonomiser. Elle est alors fragile et peut se perdre à la faveur d’un trouble relationnel ultérieur. La propreté nocturne (2 à 4 ans, en moyenne dans la troisième année) suit la propreté diurne (15 à 24 mois, en moyenne 18 mois) de quelques mois, pour le même enfant. Le contrôle sphinctérien s’acquiert ainsi naturellement, aidé par l’accompagnement éducatif mais non déterminé par lui.

Compréhension psychopathologique 

L’énurésie signe une situation d’immaturité, d’angoisse, une difficulté de séparation et d’autonomisation. Elle doit être considérée dans le contexte de la relation père-mère-enfant. Sont retrouvés souvent : une carence affective, des perturbations relationnelles avec opposition de la part de l’enfant, des situations objectives mettant l’enfant en état d’insécurité (séparation du milieu familial, naissance d’un nouvel enfant, scolarisation trop précoce, placements…). Dans l’ensemble de ces contextes, elle peut prendre un caractère masturbatoire. Les accidents énurétiques, dans des situations particulières, (entrée à l’école maternelle ou dans une nouvelle école, naissance d’un nouvel enfant…) n’ont aucun caractère pathologique, d’autant plus que l’enfant est jeune. Par contre, ils signent une situation, le plus souvent transitoire, d’anxiété et d’inhibition, et gardent en cela un caractère de signe d’appel. A l’opposé, la survenue ou la persistance d’une énurésie chez un grand enfant, voire un adolescent, est un indice de gravité. Chez le garçon à cet âge, particulièrement, l’énurésie persistance entre dans le contexte d’une immaturité globale, un refus d’identification paternelle, une relation mère-fils, ou même quelquefois père-fils, encore symbiotique. Est décrite une forme durable nommée quelquefois « Syndrome de Peter Pan », l’enfant qui ne voulait pas grandir.

Approche thérapeutique

Selon les cas, elle se constitue de consultations thérapeutiques avec parents et enfant ; d’une psychothérapie individuelle associée, ou d’un psychodrame, dans le cas d’une perturbation plus profonde du développement de l’enfant ou des relations intrafamiliales et sociales. Des traitements symptomatiques sont quelquefois proposés dans une perspective comportementaliste controversée (médications, restriction hydrique, réveil nocturne…).

Approche soignante. Il est important de dédramatiser, sans banaliser ni stigmatiser. Dans le cadre d’un traitement institutionnel pour un enfant dont l’énurésie fait partie d’un ensemble de troubles, le soignant accompagne l’enfant dans son évolution psychoaffective et la maturation de son autonomie, dans un « maternage » - à différencier de la fonction maternelle - qui constitue un accompagnement dans la vie quotidienne respectant les possibilités de l’enfant.

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La rétention  anale psychogène

Il s'agit d'une constipation survenant dans un contexte relationnel suscitant angoisse et agressivité, angoisse de perte, angoisse d'abandon, agressivité envers un des parents, et, dans les situations plus graves, angoisses corporelles de morcellement et de chute.

Approche thérapeutique et approche soignante

Des consultations thérapeutiques, une psychothérapie peuvent être nécessaires. Il s’agit de repérer les angoisses et l'agressivité sous-jacente, de les rendre conscientes pour permettre leur élaboration, et d’aider à l'expression symbolisée des angoisses dans le jeu et les activités créatrices ; dans le cas de rétention anale liée à un trouble du spectre autistique ou d’un trouble envahissant du développement, l’approche institutionnelle permet de mettre en œuvre les fonctions contenante et de maternage.

Excepté dans des situations de rétention grave avec fécalome, toute manœuvre physique est proscrite, le risque étant de renforcer le trouble et les défenses de caractère avec érotisation secondaire.

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L’encoprésie

Il s’agit d’une défécation involontaire chez un enfant de plus de 4 ans, en l’absence de lésions organiques et d’incontinence anale.  Elle est trois fois plus fréquente chez les garçons que chez les filles, moins fréquente que l’énurésie (3% environ des enfants à l’âge de 5 ans). Elle est le plus souvent secondaire et presque exclusivement diurne. Dans un tiers des cas, elle est associée à une énurésie diurne. Elle peut exister à l’intérieur d’un comportement passif et immature ou d’un comportement actif où la dimension d’agressivité et d’érotisation est manifeste. Elle peut aussi être source d’angoisse et de culpabilité. L’encoprésie coexiste le plus souvent avec une rétention des matières fécales au niveau anal ou sous forme de fécalomes. Elle peut apparaître isolée mais s’intègre souvent à un tableau plus préoccupant. Elle se retrouve également avec une fréquence importante, dans les pathologies psychotiques ou limites. Elle peut aussi s’organiser à l’intérieur d’un tableau névrotique obsessionnel.

Ce qu’il faut savoir

L’acquisition de la propreté anale dépend très étroitement des relations intrafamiliales, même si elle suit la même maturation neuro-biologique que la propreté mictionnelle. Comme l’alimentation dans la phase précédente, elle renvoie directement à la relation père-mère-enfant. Prendre, garder, retenir, rejeter devient possible pour l’enfant qui, à cet âge, commence à s’opposer, dans un processus naturel d’autonomisation et de construction de sa personnalité, mais qui cherche aussi des limites non violentes à ses fantasmes de toute-puissance. C’est donc une période sensible où peut se focaliser sur le symptôme une agressivité mal intégrée. Une éducation sphinctérienne trop précoce risque fort de créer un nœud conflictuel et susciter une dépendance et une agressivité excessives.

Compréhension psychopathologique

L’encoprésie, surtout secondaire, représente un signe de gravité, d’autant plus que l’enfant est âgé. Mais dans tous les cas, elle est à considérer comme un symptôme d’appel autour duquel pourraient s’organiser des relations conflictuelles durables et se structurer une pathologie intrapsychique. Qu’elle se présente chez un enfant d’apparence passive ou active agressive, elle renvoie toujours aux notions d’agressivité, d’opposition, de manipulation, d’autonomisation difficile, d’un vécu de violence, de peur et de perte traumatique, et quelquefois d’angoisses corporelles archaïques (angoisses de chute brutale, de morcellement, de dévoration, de vidage...). Il est souvent retrouvé une relation père-mère-enfant empreinte d’intrusions et d’angoisses intenses autour de la propreté anale. Mais on retrouve aussi souvent des situations de violence familiale, dans le couple des parents surtout, auxquelles l’enfant a assisté. A l’intérieur des Troubles Envahissants du Développement, chez des jeunes enfants, l’encoprésie est souvent sous-tendue par des angoisses de chute, de morcellement, d’écoulement, d’explosion corporelle et psychique.

Approche thérapeutique.

Elle consiste en consultations thérapeutiques avec parents et enfants, avec le plus souvent psychothérapie individuelle ou psychodrame. Les traitements symptomatiques ne doivent jamais être proposés de façon isolée.

Approche soignante.

Les soins infirmiers, à l’intérieur des tableaux psychotiques ou limites et dans le cadre des thérapies institutionnelles, consistent tout d’abord en un repérage des angoisses et affects sous-jacents. Seront toujours proscrites les méthodes d’éducation sphinctérienne basées sur la contrainte. L’approche soignante entre donc dans l’ensemble du « maternage » En ce qui concerne la dimension agressive, la « fonction contenante » est requise.

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Le comportement.

Il est toujours possible de décrire les particularités d’un enfant sous la perspective du comportement, facilement objectivable. La perspective comportementaliste considère le comportement observé comme une entité, la perspective psychodynamique comme un indice qui met sur la voie d’une perturbation relationnelle ou intrapsychique. D’où des orientations thérapeutiques différentes mais qui peuvent complémentaires (approches intégratives.)  

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Les comportements agressifs : violences, colères, opposition.

Les violences sont des comportements hétéro-agressifs physiques tels que mordre, griffer, pincer, taper. Ces actes, entre enfants, épisodiques et isolés, sont banaux entre 1 et 4 ans, l’enfant ne disposant pas encore de moyens plus évolués pour exprimer une frustration ou répondre à une attaque.

Les colères sont des décharges émotionnelles subites où l’enfant hurle, tape des pieds, voire se roule par terre, au moment d’une frustration vécue comme telle. Au maximum de l’intensité, on parle de « rages».

L’opposition conteste la volonté de l’adulte. Elle peut être active : l’enfant refuse, dit « non », s’obstine ou passive : l’enfant continue sans sembler entendre les interdictions.

Ici, nous devons ajouter le T.O.P. issu comme le T.O.C. de la CIM10.

Le T.O.P. Trouble Oppositionnel avec Provocations.

Son appellation suffit à le décrire.

Natacha, 5 ans, est amenée à ma consultation un mercredi soir par sa mère. Natacha est angoissée, stressée, et a révélé à sa mère des attouchements par son père qui doit venir la chercher à l’école le vendredi soir suivant pour l’emmener en week end. Natacha adore son père, affirme qu’elle veut le voir mais ne pas rester seule avec lui. Elle donnera quelques détails peu précis mais évocateurs d’abus, dessinera des formes et des personnages tourmentés. Malgré une intervention rapide pour mettre Natacha hors de danger selon les règles déontologiques sans préjuger de la véracité des allégations, il ne sera pas possible d’éviter à cette enfant de repartir avec son père. Un signalement est effectué en toute urgence, un juge pour enfants est désigné, une garde à vue est instaurée, une enquête est mise en place. Le père se bat des mois, de toutes les façons possibles et avec beaucoup d’adresse, pour être disculpé. La petite continue à venir en consultation, ses perturbations continuent. Elle devient agitée et opposante. Son père vient aussi à des entretiens, hautainement doucereux et subtilement menaçant, porte plainte, puis, blanchi par la justice, revient quelques mois plus tard, me regarde en souriant et me susurre : « Ce n’est pas à vous que je vais apprendre que les enfants ont des désirs… ».  Sa mère finit par ne plus croire sa fille et interrompt le suivi. Deux années plus tard, un collègue m’apprendra que Natacha est venue le consulter et qu’il a diagnostiqué un TOP… 

(Cette histoire clinique est aussi reprise dans la conférence Le Trauma et ses effets psychiques immédiats…)

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Ces comportements agressifs sont banaux quand ils sont isolés, peu fréquents et peu intenses. A l’inverse, leur intensité et leur fréquence importante doivent déjà alerter. Une trop grande violence doit faire rechercher un vécu de violence subie, violence qui peut être psychologique autant que physique, liés à des événements vécus ou des relations perturbées. Par ailleurs, un enfant ayant un Trouble Envahissant du Développement peut révéler sa pathologie sur ce mode.

Approche soignante face à un comportement agressif. S’il importe d’arrêter le geste de l’enfant, il ne faut jamais faire subir à l’enfant ce qu’il a fait subir lui-même (le mordre parce qu’il a mordu), ce qui ne ferait qu’entretenir une logique de rapports de force et les actes de type anal au lieu d’engager l’enfant sur la voie de la parole et de l’expression socialisée. Le jeune enfant peut très bien comprendre qu’il a fait mal car il connaît obligatoirement lui-même la douleur (il tombe, il se cogne, etc. depuis qu’il se déplace). Dans le même temps, il est fondamental de reconnaître le mouvement interne qui l’a conduit à passer à l’acte ( par exemple : « tu as tapé parce que tu te sentais attaqué, je comprends mais … » ou « tu n’es pas content parce que… mais… ») C’est la fonction contenante qui est ainsi mise en jeu. Cette fonction contenante exige également que ce qui est dit à l’enfant de ce que l’adulte comprend soit parfaitement authentique (jamais de phrases toutes faites).

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Le mensonge.

On ne peut parler de mensonge qu’à partir du moment où l’enfant sait clairement faire la différence entre réalité et fantasme, quand il est devenu capable d’un fonctionnement mental de type secondaire, avec intégration d’une loi sociale (vers 6-7 ans). A partir de cet âge, le mensonge est encore naturel à l’enfant. Son premier mouvement est de faire correspondre la réalité à ses désirs. Mais il peut maintenant rectifier pour garder l’estime de son entourage et satisfaire à son propre besoin de vérité. Quand le mensonge persiste, il est quelquefois associé à d’autres troubles du comportement de type vol ou fugues. Il est alors plutôt secondaire à ceux-ci : l’enfant ment pour cacher son acte. L’attitude de l’entourage est alors déterminante. L’angoisse, l’agressivité, un jugement trop sévère (de psychopathie, par exemple) de la part des adultes peuvent enfermer l’enfant dans ce comportement de méfiance et de mensonge. Le mensonge peut aussi recouvrir un fonctionnement névrotique où l’enfant se sent en infériorité permanente et s’invente une vie différente. Au maximum, on parlera de mythomanie.

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Le vol.

Il faut attendre l’âge de 6-7 ans pour parler de vol. Avant cet âge, et dés la phase anale, le sens de la propriété est particulier : ce que l’enfant désire lui appartient et il s’en empare dans un mouvement naturel. Lorsque ce mouvement se perpétue après 7 ans, il s’adresse en premier lieu à des objets alimentaires, puis à de l’argent, puis à des objets à forte charge symbolique. L’enfant semble poussé par une avidité de type oral sous-tendue par un ressenti inconscient de manque, comme s’il fallait qu’il s’empare de ce qui ne lui a pas été donné à temps. Cette frustration se rapporte aux touts premiers stades du narcissisme. Le vol est de ce fait souvent peu accompagné de culpabilité : l’enfant prend ce qui lui est dû. Quelquefois pourtant, le vol est conflictualisé, l’enfant se sent coupable et s’arrange même pour se faire punir. Ce dernier cas, entrant dans le cadre d'un fonctionnement névrotique, est de bien meilleur pronostic.

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Les fugues.

Partir sans autorisation et sans prévenir pour déambuler le plus souvent sans but précis, après l’âge de 6-7 ans pendant plusieurs heures ou quelques jours, représente un comportement de fugue. Fuguer, pour l’enfant, est tout d’abord fuir. Quelquefois, il s’agit pour lui de retrouver un lieu investi et qu’il a dû quitter. La fugue de l’enfant est beaucoup plus rare que celle de l’adolescent. D’importants facteurs d’insécurité affective sont fréquemment retrouvés. Les fugues de l’école, elles, sont plus souvent liées à une phobie scolaire (voir troubles à expression psychique).

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Les comportements sexuels pathologiques. Les troubles de l’identité sexuelle.

Les manifestations sexuelles de l’enfant ne comportent une signification psychopathologique que si leur fréquence, leur intensité est importante. La masturbation au cours des deux premières années, la curiosité sexuelle à partir de trois ans sont normales. Par contre, la masturbation peut devenir compulsive, l’exhibitionnisme se perpétuer. Ces comportements renvoient le plus souvent à des carences affectives précoces. Mais aussi, l’enfant peut avoir subi une séduction de la part d’adultes, c’est-à-dire des attitudes empreintes plus ou moins nettement de sexualité, d’une façon plus ou moins conscientes de la part des adultes qui s’occupent de lui. Au maximum, de véritables maltraitances sexuelles sont retrouvées.

L’identité sexuelle, elle, s’acquiert normalement avant l’âge de trois ans. En dehors de syndromes génétiques, les troubles de l’identité sexuelle après 3 ans recouvrent le plus souvent un trouble de la personnalité.

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Les comportements dits « pervers ».

Il s’agit de comportements sexuels ou non  qui se caractérisent par la volonté de nuire à autrui, accompagné d’un affect de plaisir et sans culpabilité. L’organisation perverse renverrait à des vécus traumatiques anciens avec des angoisses archaïques intenses mais déniées, c’est-à-dire refusées par la conscience. Le passage à l’acte pervers éviterait ainsi à l’enfant l’envahissement par ces angoisses psychotiques.

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Les comportements antisociaux (plutôt que conduites dites « délinquantes », qualificatif réservé aux adolescents).

Ce sont des comportements en opposition avec la vie du groupe. Nous retrouvons, associés, les comportements décrits plus haut : agressivité, vols, fugues…

Approche soignante face à un enfant à comportement asocial

Il convient de : mettre en œuvre la fonction contenante ; reconnaître le vécu enfoui d'insuffisance, de non-valeur – problématique narcissique –, de carence ; favoriser les expressions jouées et parlées de ces problématiques afin d'éviter la répétition des passages à l'acte et de permettre un accès à la symbolisation des conflits internes.

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Les conduites suicidaires et les conduites à risque.

Si les conduites suicidaires avec passage à l’acte sont très rares avant l’âge de 12 ans, les idées suicidaires le sont beaucoup moins, mais restent le plus souvent cachées à l’intérieur d’un tableau dépressif  qui s’exprime le plus souvent par des troubles des différentes sphères déjà présentées (troubles oro-alimentaires, sphinctériens, du sommeil, du comportement, psychosomatiques…) ou par des troubles à expression psychique. Les conduites à risque peuvent représenter un équivalent suicidaire ou exprimer des tendances provocatrices et asociales.

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L’hyperactivité ou hyperkinésie ou « troubles de l’attention avec hyperkinésie (T.D.A.H.) »

Il est possible de décrire ce syndrome comme une entité recouvrant une pathologie neurophysiologique (ce que font volontiers les praticiens comportementalistes qui le considèrent comme constitutionnel) mais il est possible de l’intégrer dans la catégorie des troubles du comportement sous-tendus par des troubles psychiques limites (ce que nous faisons et ce qui n’exclut pas une participation constitutionnelle). Il est important de différencier le tableau décrit ici, durable et signant une organisation pathologique de l’enfance, des agitations transitoires réactionnelles à des tensions psychiques aisément repérables, et des manques de concentration liés à des vécus dépressifs.

Il existe des formes différentes sous tendues par des problématiques différentes.

Dans la forme la plus typique, immaturité, inattention, hyperactivité et impulsivité sont les principaux symptômes. L’enfant « hyperactif » ne peut pas fixer son attention, ne peut pas rester en place. Il bouge beaucoup, passe sans transition d’une ébauche d’idée à l’autre, d’une activité à l’autre. Il se montre également familier avec les étrangers, sans la retenue habituelle des enfants. Il semble ne pas reconnaître l’autre dans sa singularité et est emporté en permanence par ses propres actes sans distance de réflexion. S’associent souvent à ces éléments une énurésie, des troubles du langage, et toujours une carence du jeu et de l’imagination.

Ainsi, malgré la familiarité du contact, l’enfant hyperactif de ce type reste le plus souvent entraîné dans un jeu paradoxalement solitaire et sans plaisir authentique (il existe un plaisir lié à l’excitation et à la provocation permanente mais ce plaisir entre plutôt dans une sphère perverse. Il ne s’agit pas du plaisir du fonctionnement moteur, du fonctionnement mental et le plaisir relationnel des enfants du même âge).

Les éléments dépressifs, l’insécurité de fond, le sentiment de dévalorisation, les angoisses archaïques de chute et de perte, pourtant évidents quand l’enfant passe des tests projectifs (qui montrent la relation au monde, les angoisses, les conflits…), restent le plus souvent masqués derrière cette agitation et cette excitation autoentretenues où est agi le vécu de discontinuité et de confusion.

Par son excitation, ses attitudes de défi, ses refus, ses incohérences relationnelles, il suscite chez l’interlocuteur un sentiment particulier de malaise et de confusion qui peut entraîner vers des attitudes interdictrices strictes.

Il est fréquent de retrouver alors dans l’histoire de ces enfants des situations ayant favorisées ce développement : événements traumatiques directs, ruptures répétées des liens primordiaux (grande prématurité, séparations, hospitalisations, accidents...), dépression maternelle avec manque d’accordage associée à une tendance personnelle à l’hyperactivité, un défaut ou un excès mal ajusté de contenance et de loi paternelles (donc carence affective et éducative liées à des perturbations familiales).

Cette forme typique recouvre souvent un trouble de la personnalité. L’évolution vers le développement d’une personnalité antisociale, de troubles addictifs ou d’une psychose maniaco-dépressive (maladie bipolaire) est à craindre en l’absence de soins qui ne devrait pas se réduire à une prescription médicamenteuse.

Une autre forme se rapproche d’un comportement hypomaniaque tel ceux décrits chez les adultes. L’enfant est hyperactif, logorrhéique et cherche à faire rire. Certains enfants cherchent ainsi inconsciemment à réanimer un parent dépressif ou à lutter contre leurs propres vécus dépressifs. La souffrance dépressive sous jacente prend quelquefois la forme de manifestations hystériques.

Quelquefois aussi ce tableau semble isolé. Des enfants « précoces » à l’intelligence foisonnante peuvent être aussi hyperactifs, engagés dans relâche dans des activités cette fois-ci productrices et créatives et dans des intérêts multiples.

Devant une « hyperactivité » qui semble constitutionnelle, il est quelquefois possible de retrouver une toxicomanie ou un alcoolisme maternels au cours de la grossesse.

Le soin. La prise en charge repose sur la mise en place de soins complémentaires : psychothérapie  individuelle, psychomotricité, guidance ou thérapie familiale, avec adjonction éventuelle de groupes thérapeutiques. Les conséquences scolaires doivent aussi faire mettre en place des mesures psycho-éducatives.

Des traitements médicamenteux amphétaminiques (Ritaline..), symptomatiques, sont prescrits de plus en plus souvent dans une perspective symptomatique controversée.

L’approche soignante.

Il s’agit de : repérer la souffrance masquée derrière l'excitation ; mettre en place les fonctions contenante et de maternage (pour rappel, la fonction contenante consiste ici à : maintenir autour de l’enfant ordre, régularité, continuité, calme, solidité, limites claires et écoute à l’intérieur de ce cadre bien établi ; résister aux attaques contre ce cadre sans exercer de rétorsions ; apaiser les tensions, calmer les excitations tout en aidant au développement de la pensée et à la résolution des conflits) ; aider à l'expression symbolisée des angoisses dans des jeux et des activités créatrices très cadrées.

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Le spasme du sanglot.

Il survient entre 8 mois et 2 ans et demi environ, quelquefois davantage, par crises souvent quotidiennes, autant chez les filles que chez les garçons et toujours en présence d’un adulte.

L’enfant, soumis à un violent affect (colère, rage, douleur, vif sentiment de frustration…), crie, bloque sa respiration, perd conscience, quelquefois convulse. Deux formes sont décrites : la forme bleue où l'enfant montre des signes de cyanose et où l’affect de rage est manifeste ; la forme pâle, beaucoup moins typique, où la syncope apparaît de type vagal (évanouissement) en lien avec une émotion qui prend l’enfant par surprise. Les convulsions y sont plus fréquentes. Dans les deux cas, la crise dure de quelques secondes à une minute. Elle est très impressionnante pour l’entourage. L’EEG est toujours normal même au moment de la crise. Celle-ci ne laisse aucune séquelle physique. Par contre, l’évolution de l’enfant se fait souvent, en l’absence de processus thérapeutique, vers des troubles du caractère durables. Il peut développer une appétence toxicomaniaque pour les sensations liées à la cyanose, et voir renforcer son sentiment de toute-puissance et ses tentatives de manipulation de l'entourage. Il importe de dédramatiser au niveau somatique. Mais la difficulté relationnelle ne doit pas être banalisée. La relation avec l'autre est ici devenue un jeu de rapports de forces et non une relation où les investissements narcissiques et objectaux sont équilibrés comme quand l'enfant se sent reconnu dans ses désirs et sa valeur. Dans ce cas, au contraire, l’enfant va reconnaître aussi l’autre dans ses différences, accepter des limites à sa toute-puissance, devenir capable d’exprimer verbalement ses désirs et, si nécessaire, d’y renoncer plutôt que de s’emparer de ce qu’il convoite par la force et la manipulation d’autrui. La fonction contenante maternelle et paternelle est engagée à la fois dans l’apparition du symptôme et dans sa résolution. L’attitude adéquate consiste à la fois à assurer l’enfant de la valeur de ses désirs, donc de lui-même, mais aussi à lui montrer fermement et sans violence les limites à accepter : les désirs sont valables mais non obligatoirement réalisables, ceux des autres et les nécessités de la réalité doivent être pris en compte…

Ils sont rarement à eux seuls des motifs de consultations mais ils sont retrouvés à l’occasion d’autres difficultés de développement.

Le déficit intellectuel.

Le retard intellectuel peut être homogène et harmonique, retrouvé dans tous les secteurs de l’intelligence. Il peut être dysharmonique quand les variations entre ces différents secteurs sont importantes. Il peut être associé à un handicap sensoriel ou moteur. Il peut aussi, dans certaines affections, être dégénératif avec pertes progressives d’acquisitions antérieures.

Le déficit intellectuel peut apparaître isolé, sans cause objectivable. Il peut aussi être secondaire à une anomalie survenue avant la naissance - atteintes prénatales héréditaires, chromosomiques, acquises in utero -, au cours de la naissance – atteintes néonatales ou périnatales avec souffrance cérébrale -, après la naissance – atteintes post-natales précoces, infectieuses, traumatiques, métaboliques ou convulsives. Mais il peut être aussi secondaire à des facteurs psychosociaux (carence grave de soins maternels avec carence de stimulations de tous ordres) et psychiques (perturbations affectives et relationnelles précoces, inhibition intellectuelle sévère…).  

Les dysharmonies cognitives.

Il s’agit de perturbations plus ou moins localisées de la pensée et du raisonnement, compatibles avec un bon niveau intellectuel général mais entraînant des échecs dans certains apprentissages et secteurs cognitifs (calcul, lecture, situations concrètes nécessitant observation et réflexion…). Les dysharmonies cognitives se trouvent aussi souvent intégrées dans un tableau psychopathologique limite, psychotique ou autistique (T.S.A.).

Les autres désordres de l’intelligence.

Ce sont les inhibitions intellectuelles, les attitudes d’échec, les troubles spécifiques de la mémoire, les ruminations mentales incessantes, toutes perturbations en rapport avec des troubles névrotiques ou limites.

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A côté de l’intégrité nécessaire des organes auditifs, phonatoires ou du cortex cérébral, le développement du langage est étroitement dépendant du développement de l’intelligence et du développement psychoaffectif. La parole renvoie à l’aspect moteur, le langage à l’aspect expressif et syntaxique.

Les troubles de la parole : troubles de l’articulation, retards de parole, et bégaiement.

Les troubles de l’articulation sont des erreurs mécaniques et systématiques de l’articulation de certains phonèmes, isolés ou s’associant à d’autres troubles de la parole et du langage.

Les retards de parole ou « parler bébé » représentent un ensemble de troubles de l’articulation persistant au-delà de 4-5 ans. Dans ces deux cas, il est fréquent de retrouver une immaturité générale. Ils peuvent s’associer à un retard de langage.

Le bégaiement représente un trouble spécifique du débit élocutoire. Il peut être clonique, caractérisé par la répétition involontaire, explosive et saccadée d'une syllabe, ou tonique avec blocage et impossibilité d’émettre les mots pendant une durée variable. L’intrication clonique et tonique est fréquente. Le bégaiement atteint plus souvent les garçons que les filles. Parmi les enfants atteints, beaucoup ont présenté antérieurement ou présentent encore un retard de parole ou de langage. Certains, au niveau moteur, sont mal latéralisés. Le bégaiement apparaît très lié à la vie affective et survient préférentiellement lors de situations émotionnelles précises. Des traits névrotiques obsessionnels avec inhibition des affects agressifs sont très fréquemment retrouvés.

Les retards simples du langage, les retards intégrés dans un trouble du développement et de la personnalité et les dysphasies.

Les retards simples de langage sont tous les retards d’apparition des phrases et de la syntaxe qui ne se rapportent pas à une insuffisance mentale, à un trouble auditif ou à un trouble de la personnalité. C’est la structure de la phrase qui est atteinte. On ne parle de retard qu’après l’âge de trois ans. Le langage est encore rudimentaire, les verbes sont employés sans pronoms, les mots sans déterminants et dans un ordre inhabituel. La compréhension du langage de l’autre est en générale bonne. Sans abord rééducatif et thérapeutique, le langage a peu de chance d’évoluer spontanément et son insuffisance entraîne bientôt des troubles spécifiques de l’écriture et de la lecture. Ces retards sont liés soit à un trouble de la maturation cérébrale de la fonction du langage, soit à une carence de la qualité et de la quantité des échanges langagiers intra-familiaux, soit à une perturbation affective et relationnelle, soit enfin à l’existence de plusieurs langues dans l’environnement familial et proche. Ce facteur, par contre n’est pas suffisant : beaucoup d’enfants deviennent rapidement bilingues sans jamais présenter de retards de langage. Ceux-ci ne sont retrouvés que dans des situations particulières : mère empêchée de parler à son enfant dans sa langue maternelle qui reste la langue des échanges affectifs spontanés ; noyau familial où la langue employée pour parler à l’enfant est en permanence différente de celle des parents entre eux…

Les retards de langage s’intégrant dans un trouble du développement et de la personnalité peuvent être les signes d’appel d’une psychopathologie de type limite, psychotique ou autistiques.

Les dysphasies constituent des retards de langage associés à des altérations importantes de l’articulation, de la syntaxe ou de la perception auditivo-verbale. Elles s’associent à des troubles de la structuration spatiale, peuvent apparaître isolées ou s’intégrer dans un tableau psychopathologique plus large.

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Après cette description, voici un nouveau type de symptômes, les troubles intrapsychiques.  

Introduction

Le malaise psychique d’un enfant et ses perturbations internes, s’expriment davantage dans son comportement, ses attitudes, ses jeux, ses dessins, plutôt qu’à travers le langage même quand celui-ci est déjà développé. Il reste longtemps très peu conscient des causes de sa souffrance, même si celle-ci imprègne l’ensemble de sa vie psychique. Plus cette souffrance est précoce dans sa vie, plus elle s’exprime par les signes somatiques et comportementaux déjà vus. Peu à peu cependant, l’enfant trouve des modes d’expression en rapport avec son développement. Les manifestations intrapsychiques en représentent les plus évoluées. Mais elles-mêmes, si elles ne sont pas considérées à temps et si les perturbations persistent, pourront s’organiser secondairement en tableaux névrotiques qui n’existent, vraiment structurés, qu’à partir de l’adolescence ou, plus grave, en pathologie avérée de la personnalité, de type limite ou psychotique. 

Approche soignante générale face aux troubles à expression psychique

Elle est complémentaire à la mise en place de consultations thérapeutiques et de psychothérapies individuelles.

Il convient de :

Mettre en place les fonctions contenante et de maternage ;

Repérer la souffrance et les angoisses masquées ou exprimées ;

Aider à l'expression symbolisée dans le jeu et les activités créatrices.

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Les Troubles Intrapsychiques : La dépression de l’enfant.

Une place à part doit lui être faite. La dépression de l’enfant a longtemps été considérée comme inexistante, puis elle a été reconnue chez l’enfant en phase de latence pour récemment seulement être authentifiée chez le jeune enfant puis chez le nourrisson. La dépression existe et se constate chez eux aussi. Au tout début de la vie, elle se repère souvent dans le contexte d’une dépression mère-enfant. A cet âge, l’évolution vers une psychopathologie grave est un risque réel alors qu’une prise en charge précoce peut modifier radicalement le destin de l’enfant.

La dépression du nourrisson et du jeune enfant.

Seule une bonne connaissance du développement précoce permet de la déceler. (Voir développement psychoaffectif, narcissisme, relation de visage à visage…)

Un nourrisson déprimé se montre particulièrement passif, trop « sage » : il tète peu, crie peu ou pas, puis surtout, évite le regard de l’adulte – en particulier le regard de sa mère - signe d’une extrême gravité pouvant évoluer vers une structuration de type autistique ou psychotique. (Il existe de faux diagnostics de T.S.A. portés sur des enfants précocement déprimés qui vont voir l’ensemble de leur développement être altéré et prendre l’allure d’un tableau autistique.) L’ensemble du comportement normal d’appel vers l’autre est altéré. Au maximum, le nourrisson se laissera aller vers un véritable état de marasme : repli total, arrêt de l’alimentation mettant en jeu le pronostic vital.

Plus âgé, le jeune enfant déprimé se montrera peu curieux, peu actif, atone, replié sur lui-même et sur une activité auto-érotique orale (succion non seulement du pouce ou d’un petit objet préférentiel, mais aussi d’objets variés), quelquefois bavera intensément et déambulera sans rechercher l’adulte ni les autres enfants (Syndrome du comportement vide). La propreté sera difficilement acquise. Si elle l’est, ce sera d’une façon automatique sans que l’on puisse percevoir à côté de cette autonomie nouvelle un plaisir du fonctionnement psychomoteur évident chez les autres jeunes enfants.

La dépression de l’enfant à partir de 3 ans.

L’expression de la souffrance dépressive est très polymorphe chez l’enfant. Il peut s’agir d’un tableau clinique franc et durable : enfant triste, inhibé, incapable de trouver de l’intérêt à ce qui se passe autour de lui, pouvant exprimer quelquefois des sentiments de souffrance psychique et de culpabilité. Mais souvent, les signes sont plus divers : désintérêt, ennui, déambulations, absence de jeux, passivité, inhibition mais aussi instabilité, troubles du sommeil et de l’alimentation, sentiment de rejet et de carence, quête affective avec incapacité d’en tirer des satisfactions, repli, activités auto-érotiques orales. Des idées suicidaires peuvent exister chez l’enfant. La dépression peut être liée à un vécu facilement objectivable de carence affective précoce avec séparations répétées, mais elle peut survenir également chez un enfant vivant dans un milieu stable car il existe de véritables abandons intra-familiaux. La dépression de l’enfant peut faire le lit de troubles névrotiques mais également de troubles de la personnalité appelés quelquefois « prépsychotiques », de type « anaclitique » (voir pathologies de la personnalité.)     

La dépression maternelle et la dépression mère-enfant.

La dépression maternelle, de type mélancolique, si elle entraîne un désinvestissement psychique de l’enfant et survient précocement et durablement dans la vie de celui-ci, aura des conséquences extrêmement profondes sur son développement psychoaffectif. L’enfant ressent dans tout son corps et son psychisme en développement la souffrance maternelle, le défaut d’investissement et d’accordage qui lui sont pourtant indispensables pour se développer narcissiquement de façon harmonieuse. La confrontation, à une époque où le nourrisson est littéralement porté par le regard vivant irradié par le visage maternel autant que par ses bras, au visage « mort » de la mère, le fait basculer dans une sorte de « trou noir » psychique, qu’il gardera en lui comme un noyau froid au cœur de son sentiment d’existence, s’identifiant sur un mode primaire, immédiat, en miroir, à la mère dépressive. Au maximum, au lieu du lait nourrissant, il boit comme de la bile noire. La réanimation psychique de l’enfant et le soin apporté à sa mère déprimée sont des urgences véritables. (Voir le  développement psychoaffectif, le narcissisme, le Soi…)

Les troubles intrapsychiques / Anxiété, angoisse. 

L’angoisse est définie comme un affect pénible en relation soit avec une situation traumatisante actuelle, soit avec l’attente d’un danger lié à un objet indéterminé. Elle est donc différente de la peur, lié à un objet réel considéré comme dangereux. Le terme « anxiété » est réservé au versant psychique seul  tandis que le terme « angoisse » recouvre des manifestations psychiques et des manifestations somatiques. Les manifestations de l’angoisse chez l’enfant sont extrêmement variées. Ce peut être des perturbations du sommeil, de l’alimentation, de la sphère digestive (douleurs abdominales, vomissements, diarrhée…), des céphalées, des troubles vasomoteurs (sensations de chaleur ou de froid soudain, rougeur, hypersudation, respiration difficile…) mais aussi des colères, des passages à l’acte agressifs ou au contraire une inhibition psychomotrice. Les fantasmes angoissants sont repérables dans les jeux, dans les dessins, dans le discours de l’enfant. L’angoisse de l’enfant peut également se repérer à travers l’angoisse ressentie par l’interlocuteur, sorte d’angoisse-écho chez l’autre.

Les angoisses normales.

Le développement « suffisamment bon » de l’enfant passe par des épisodes d’angoisse. Non seulement ils ne sont pas pathologiques mais ils sont nécessaires pour le développement psychique. La première angoisse repérable est l’angoisse devant le visage de l’étranger. Les angoisses de séparation (entrée en collectivité, crèche, garderie, école…), les angoisses d’abandon, de perte de l’objet d’amour devant la naissance d’un nouvel enfant, les angoisses dites « de castration » au moment de la phase œdipienne, l’angoisse liée au sentiment de culpabilité, l’angoisse liée à la découverte de l’idée de mort vers 7 ans, font partie de ces angoisses normales dans la mesure où elles ne sont pas trop intenses et durables. (voir annexe, développement psycho-affectif)

Les angoisses pathologiques

Il s’agit de l’exacerbation des angoisses normales (angoisses intenses, durables, inapaisables) d’une part, pouvant s’organiser en véritables troubles névrotiques, et d’autre part de la persistance des angoisses dites « archaïques » (angoisses de chute brutale dans un trou noir, d'anéantissement, d'explosion corporelles et psychiques, de morcellement, de vidage, de dévoration...) qui ne sont repérables plus tard que dans les troubles graves de la personnalité. Des angoisses de séparation, violentes, intenses, aboutissant à des crises de panique doivent également faire rechercher un trouble de la personnalité.

Les troubles intrapsychiques / Les peurs et les phobies.

La peur est un affect pénible se produisant en présence d’un objet qui existe réellement et que l’enfant considère comme dangereux. Une phobie représente une peur systématique et intense en présence d’un objet ou d’une situation très précis, toujours le même.

Les peurs et phobies normales.

Certaines peurs et phobies sont normales et même nécessaires au cours du développement. Les peurs du noir, de la solitude, des étrangers, des situations nouvelles ou insolites, du tonnerre, des chiens – et sur un versant fantasmatique, des loups - font partie de ces peurs normales. Si l’entourage sait reconnaître ces peurs, les écouter, les tolérer, ne pas y participer et rassurer l’enfant, elles disparaissent spontanément avec la maturation.

Les peurs et phobies pathologiques.

Ces peurs, normales quand elles sont passagères, deviennent pathologiques quand elles deviennent trop intenses, envahissantes, durables. Pour éviter les affects de panique, l’enfant met en place un système de défense de type fuite de l’objet ou de la situation phobogène, avec secondairement des inhibitions qui peuvent entraver fortement le développement. Ces phobies peuvent s’organiser en troubles névrotiques. Mais certaines d’entre elles, notamment les phobies scolaires graves avec fuite de l’école, n’appartiennent pas à une organisation névrotique mais sont sous-tendues par des troubles limites ou psychotiques.

Voici deux très rapides vignettes cliniques illustrant une organisation phobique névrotique et une psychopathologie plus limite.

Curtis, 7 ans, vient accompagné par ses deux parents séparés depuis quatre ans. Il souffre de phobies accompagnées d’une terreur que sa mère puisse mourir. Le père est reporter de guerre, la mère journaliste. L’hostilité entre les deux parents est palpable. Curtis vit dans la peur de se retrouver seul et de rester enfermé dans les toilettes ou dans l’ascenseur. L’amie du père avec laquelle il s’était installé vient de mourir d’un cancer foudroyant. La grand-mère paternelle s’est suicidée il y a trois ans dans le cours de l’évolution d’une psychose maniaco-dépressive. La mère reproche au père, ouvertement mais de façon qu’elle pense incompréhensible pour Curtis, de se décharger affectivement sur ses enfants. Quand le conflit parental peut s’exprimer clairement et Curtis être entendu sur ce qu’il ressent face à ses parents, la détente survient. Son conflit œdipien lisible dans ses symptômes et dans ses productions en entretien (dessins, jeux…) peut être interprété puis verbalisé par Curtis qui, étonnamment rapidement, semble le résoudre tandis que son agressivité peut s’exprimer et ses symptômes disparaître. Curtis est un enfant qui, comme le décrit Simone Decobert, est particulièrement sensible aux affects parentaux, ce qui se manifeste aussi dans le transfert et dans un insight d’une grande qualité. Le contexte est clairement névrotique.  

Léa, 8 ans, vient consulter pour de multiples phobies qui la poursuivent depuis la petite enfance : peurs transformées en phobies avec crises d’angoisse : du noir, des bruits intempestifs tels l’aspirateur, la sonnerie du téléphone, le bip du fax, les travaux, de la chasse d’eau (du bruit et des monstres qui arrivent par elle), de tomber dans un trou, que le plafond lui tombe sur la tête, de la couleur bleue à la télévision, des algues au bord de la mer… Elle est dite hyperactive, surdouée et dyspraxique, ce qui au niveau symptomatique est avéré, mais qui recouvre son fonctionnement limite. Léa est née de façon dramatique d’une mère attentive et chaleureuse et d’un père qui avait déjà et a toujours une autre famille et ne vit pas avec elles mais vient souvent. Les deux premiers enfants de son père, dont l’un est adulte et a un enfant, ont toujours refusé de voir Léa. Elle a vécu une souffrance fœtale grave, un accouchement aux forceps avec blessures ouvertes, un arrêt cardiaque, une réanimation, des convulsions au premier jour de vie de type spasmes en flexion, des examens traumatiques, une intolérance grave au lait maternel. Dés ses six mois, les bruits intempestifs tels ceux décrits la faisaient se figer de peur. Chez Léa, la problématique œdipienne est nette mais passe loin derrière la persistance d’angoisses archaïques agissantes. Léa est une petite fille de très bon contact, gentille, sans aucun mouvement agressif, et en agitation perpétuelle, très vive d’esprit et percutante, passant d’une activité - brève mais riche -  à l’autre. A l’école, elle cherche en permanence une relation de proximité avec les autres enfants, se fait facilement manipuler. La mère est tout à fait adaptée et contenante. Elle a pu dépasser les impacts traumatiques pour elle aussi de la naissance de sa fille, mais la situation familiale est source d’angoisses pour Léa qui supporte mal les absences de son père. En séance, elle s’intéresse aux processus psychiques, réagit finement aux interprétations. Dans le début de la thérapie, elle passe du temps à habiller chaudement et couvrir à outrance une poupée allongée dans un couffin, bientôt enfoncée sous les draps, couvertures et bonnet, et à la maison prend une attitude régressive que sa mère n’avait jamais vue : reprend un « doudou », demande des câlins, se love souvent dans le giron de sa mère comme un tout petit. Les angoisses corporelles s’apaisent. (Dans les premières séances, elle m’avait expliqué qu’elle devait faire un effort difficile pour rester assise parce que dans cette position elle voyait des monstres sous ses jambes.) Les éléments hystériques prennent ensuite l’avant de la scène. Elle n’a plus de peur à la maison (mais elle a déjà profité de périodes sans phobies). Dans le transfert, elle cherche l’attention et la protection. Les effractions du pare-excitation du début de sa vie me semblent avoir laissé des traces spécifiques apparentes dans la symptomatologie. Même si la situation œdipienne vient apporter son propre lot de difficultés et de conflits, les angoisses archaïques lui donne sa coloration limite.

Les troubles intrapsychiques / Les manifestations obsessionnelles.

Elles sont d’emblée plus inquiétantes, existant peu dans le développement normal, sauf de façon atténuée et transitoire, au cours ou au décours de la phase anale. Elles consistent en peurs et pensées obsédantes et en conduites compulsives ou compulsions. Les pensées obsédantes ou obsessions sont des idées qui s’imposent à l’esprit du sujet malgré lui, de façon durable et répétée. Les thèmes en sont l’analité, la saleté, les insectes noirs et inquiétants, les envies et les peurs d’agression, la mort… Les compulsions ou rituels obligés sont des conduites que le sujet se sent contraint d’avoir dans le but plus ou moins conscient de chasser ou de conjurer les pensées obsédantes. Il s’agit le plus souvent d’un souci excessif d’ordre et de propreté avec méticulosité, nécessité de laver, de ranger de façon stricte et toujours identique, de conserver, d’accumuler, de compter… toutes conduites liées à la conviction de la toute-puissance de la pensée et du désir. Elles sont souvent organisées en véritables troubles névrotiques mais peuvent aussi recouvrir des processus psychotiques. Leur pronostic est mauvais avec risque de décompensation psychotique à l’adolescence.

Les tics, mouvements involontaires de contracture musculaire, les rétentions anales, les encoprésies, les bégaiements, entrent également dans ce registre obsessionnel.

Les troubles intrapsychiques / Les inhibitions.

Les inhibitions sont des restrictions importantes des activités sous-tendues par des angoisses invalidantes et souvent par un vécu dépressif. Elles peuvent porter sur n’importe quel secteur de la vie psychique. Ce peut être : une inhibition relationnelle avec timidité, difficultés de contact, angoisse relationnelle, sentiment d’infériorité (appelée aussi phobie sociale) ; une inhibition psycho-motrice avec posture et gestes raides, déplacements difficiles ; une inhibition intellectuelle et scolaire entraînant échec et retard scolaire, une inhibition du langage avec au maximum un mutisme (le plus souvent extra-familial). Derrière ces inhibitions, agit fortement la peur de l’agressivité, la sienne comme celle des autres. C’est l’intensité et la nature des angoisses sous-jacentes et de l’agressivité qui orienteront vers un diagnostic d’inhibitions névrotiques, prépsychotiques ou psychotiques.

Les troubles intrapsychiques / Les manifestations hystériques

Ce sont : des attitudes théâtrales, une quête affective excessive, une mythomanie, une vulnérabilité narcissique, des atteintes sensorielles ou motrices sans substrat organique (conversions)…

Les troubles intrapsychiques / Les hallucinations

Elles peuvent exister chez l’enfant et prendre alors le plus souvent la forme d’hallucinations acoustico-verbales. Dans la clinique, elles sont exprimées en général à partir de l’âge de huit ans. Mais elles restent souvent masquées et révélées seulement à l’adolescence. Elles ne sont pas obligatoirement un signe de pathologie grave du développement, trouble envahissant du développement ou trouble limite. Quand elles se rapprochent des illusions et restent passagères, elles entrent alors dans la catégorie des manifestations de type hystérique.  Pourtant, elles peuvent se retrouver aussi dans les troubles psychotiques ou envahissants du développement et faire partie du tableau clinique.

Petites vignettes rapides :

Caroline, petite fille de huit ans, agresse souvent les autres enfants dans la cour de récréation. Elle me dit qu’une voix lui commande de faire mal aux autres, qu’elle l’entend parfois et ne peut pas y résister. C’est une petite fille enjouée, rondelette, agitée et souvent brusque. Elle est sujette à des moqueries et y réagit violemment. Elle est la dernière de trois enfants et cherche beaucoup à attirer l’attention des adultes. Sa famille est unie, sans problème particulier. Elle est très persuasive, je ne la contre pas, l’écoute sans me focaliser sur le symptôme évoqué et cherche plutôt à l’aider à comprendre ses réactions puis à trouver d’autres réponses possibles. Elle n’évoquera plus ces voix et n’aura plus besoin de consulter.

Manon est placée en foyer et en familles d’accueil depuis ses deux ans après des maltraitances avérées, dont des maltraitances sexuelles. Sa mère, ancienne femme battue, souffrante, alcoolique et dépressive, ne peut ni honorer les visites ni l’accueillir chez elle. Son père n’a qu’un droit de visite médiatisé. Manon, huit ans, se fait rejeter de toutes les familles d’accueil. Après une lune de miel de quelques mois, ses exigences multiples et ses troubles du comportement majeurs où dominent les mouvements de fusion et de rejet de l’Assistante Familiale, elle doit de nouveau changer et s’en déclare satisfaite. Les troubles du comportement, consciemment alimentés, sont aussi insupportables à l’école dont elle se fait également rejeter pour intégrer un I.T.E.P. Consultations, thérapie individuelle, groupes thérapeutiques, houleux et difficiles pour les thérapeutes dont l’objectif est avant tout la fonction contenante, la symbolisation et l’élaboration des éprouvés, la création et la continuité des liens, le guide pour le passage de l’acte à la pensée, vont cependant en quatre années permettre un apaisement relatif avant la révélation de voix en elle datant de ses huit ans. Il faudra beaucoup de patience pour en connaître la teneur et le sens latent. Les voix disent elles aussi d’attaquer les adultes qui approchent. Mais quand l’idée sous jacente pourra en être trouvée, une autre élaboration deviendra possible : attaquer les autres, se faire rejeter en conséquence des divers foyers d’accueil, lui permettrait de retourner vivre chez sa mère. Les voix disparaissent deux années puis sont de nouveaux évoquées à l’adolescence jusqu’à ce que Manon puisse accepter que sa mère, aimante, n’est cependant pas en état de la prendre en charge. Avec les différentes formes de psychothérapie mises en place, alliées à une prise modulable de neuroleptiques, Manon reste dans un registre limite, avec quelques colères, fugues et accès de scarifications superficielles, mais elle est devenue capable de tisser de vrais liens structurants et de demander de l’aide lors de mouvements auto ou hétéroagressifs.

Jeremy a huit ans quand il me révèle une « voix qui me dit de faire des bêtises ». Son histoire est décrite dans le document intitulé « Jeremy et le fantôme. Un enfant délire » présenté ici. Il est également cité dans l’article  « Secrets et transmission. Impact des signifiants énigmatiques. »

Bérénice a douze ans quand elle révèle des voix et hallucinations visuelles ayant débuté à l’âge de huit ans selon ses souvenirs et où des cadavres s’entassaient derrière la porte de sa chambre. Bérénice s’automutile gravement sur tous les espaces de son corps, ne va plus que rarement en classe, passe des journées entières sur des sites internet « gores ». Son état est alarmant et nécessite une hospitalisation. Elle aussi a une histoire familiale dramatique où des suicides violents, des traumatismes remontant aux camps d’extermination, se sont succédé dans l’histoire familiale qui, pourtant, lui a toujours été cachée.

Comme pour tous les symptômes, plus que de signer un diagnostic, il s’agit d’en déceler et de mettre au jour le sens, premier pas vers la libération. L’enfance et l’adolescence sont des périodes propices pour retrouver ces sens et travailler avec le sujet et sa famille l’histoire transgénérationnelle. D’où l’importance de la pédopsychiatrie…  

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Transition entre la sémiologie et la psychopathologie structurée de l’enfant.

(Mots clés : Psychopathologie de l’enfant, Symptômes, Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, Psychiatre et Pédopsychiatre.)

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Nous avons listé et nommé les symptômes qui peuvent motiver la consultation d’un Pédopsychiatre.

Nous devrions y ajouter les troubles psychotiques et les troubles autistiques mais ceux-là s’organisant toujours en un tableau syndromique signant une organisation, nous les présenterons dans le chapitre suivant : la Psychopathologie de l’enfant.

Nous l’avons déjà dit : certains de ces symptômes se suffisent à eux-mêmes. Isolés, ils traduisent des accidents de parcours et parlent d’eux-mêmes comme nous avons essayé de le montrer. Ils orientent le thérapeute vers une problématique toujours unique mais somme toute assez banale. Des interventions brèves, traduisant le symptôme en langage enfin communicable, vont suffire à rétablir la situation presque naturellement, une fois que parents et enfant auront compris les paroles qui y étaient bloquées et pourront alors les entendre, les prendre en considération et y répondre. C’est le cas par exemple des troubles légers de l’alimentation ou du sommeil, des petites phobies, des colères passagères, des cauchemars, de l’énurésie isolée, des dépressions réactionnelles… Les parents sont et restent des acteurs à part entière du soin. L’écoute du clinicien leur est offerte autant qu’à leur enfant. Et le développement ultérieur de l’enfant se poursuivra sans le clinicien.

D’autres symptômes, d’emblée, l’alerteront et nécessiteront des explorations et des soins sur le durée. Il s’agit par exemple de l’encoprésie, des phobies scolaires, des aberrations alimentaires, des inhibitions serrées, des peurs inapaisables, des anorexies sévères, des troubles complexes du développement et du comportement…  Enfin, certains symptômes signeront, sans doute aucun, une problématique déjà organisée et difficile d’accès.

Pour expliciter au public et aux collègues somaticiens ce qui est l’essence de la pratique en Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, nous pourrions peut-être juste dire : Le souci du Pédopsychiatre est d’éviter à l’enfant devenu adulte de devoir recourir à la Psychiatrie générale…

Ceci est toujours possible si l’on s’en donne les moyens, nous en avons de multiples exemples alors même que la pathologie de l’enfance était grave. Et justement, puisqu’on parle de moyens, pensons à la Psychiatrie Infanto-Juvénile en France…

Une petite réflexion encore : les Pédopsychiatres sont encore à l’heure actuelle en France des Psychiatres qui se sont spécialisés. Beaucoup sont pédopsychiatres, psychiatres et psychothérapeutes, psychanalystes ou non. C’est dire qu’ils sont habilités et habitués à rencontrer et à soigner autant des enfants, que des adolescents et des adultes. Cette pratique a une conséquence fascinante : face à (ou derrière) l’adulte qu’il écoute, il voit l’enfant et l’adolescent qu’il a été. En écoutant l’enfant, il lui arrive de percevoir l’adolescent et l’adulte qu’il pourrait devenir. Ce qui lui donne la perspective unique des trajectoires dans les deux sens et, en conséquence, des compétences particulières.

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Les Névroses, les Psychoses, les Etats Limites, les TED et les TSA…

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Après la sémiologie des différents troubles considérés isolément, nous en arrivons donc à la vision psychopathologique plus sujette à controverse.

Les classifications, qui doivent guider les cliniciens, s’opposent les unes aux autres et les courants théoriques qui coexistent pourtant se discréditent les uns les autres. Qui s’y retrouve maintenant ? Ni le public, ni les professionnels sauf ceux qui, empreints d’idéologie, ne doutent pas de leur point de vue, le jugeant seul valable. Ceux-là ont choisi leur camp, l’un ou l’autre d’ailleurs. Mais ceux qui veulent avant tout comprendre et trouver des outils thérapeutiques vraiment efficients se posent encore et toujours des questions car la vie psychique est complexe, en lien permanent avec le corps et l’environnement tout en possédant son génie propre. Aucune description neuroscientifique, cognitiviste ou génétique, aussi puissante soit-elle, ne pourra en rendre compte seule totalement.   

La plupart des cliniciens formés à la psychanalyse et qui ont utilisé ses outils des années durant, se sont aussi ouverts aux conceptions neurocognitivistes et mettent en œuvre des approches diversifiées et complémentaires.  Ces cliniciens-là restent fidèles à l’esprit psychanalytique qui toujours cherche et confronte depuis ses débuts théorie et clinique quotidienne, en « feed-back » (pour employer un mot moderne cher aux cognitivistes, synonyme aussi de « boucles de rétroaction ») perpétuel.

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La Classification Internationale actuelle (en 2017) impose l'intitulé T.S.A. ou Troubles du Spectre Autistique là où les cliniciens français pour la plupart  diagnostiquaient chez l'enfant les autismes, les dépressions graves précoces, les dysharmonies psychotiques, les psychoses, en différenciant très clairement les autismes des autres catégories.

Un temps suivant fut celui des T.E.D. ou Troubles Envahissants du Développement, diagnostic que nous avions adopté bien qu'il ait le tort  là aussi de mêler ces trois catégories. Le terme Troubles du Spectre autistique va plus loin encore. Il mêle tout et classe par exemple ce que nous savions être des psychoses dans le spectre de l'Autisme devenue une catégorie englobante, alors même que certains sujets devenus "T.S.A." ne présentent aucun signe d'autisme...

Aussi, ce sujet ne sera pas développé ici. Je me contenterai pour le moment de décrire l'Autisme pur, complet, ou "de Kanner" bien que dans la réalité il ne se voit pratiquement plus dans nos régions, certainement du fait des prises en charge plus précoces et donc plus aptes à modifier le tableau initial. 

« L’Autisme » est installé dans le champ du handicap. Mais l'enfant dit "autiste" est encore adressé au pédopsychiatre. Je veux rappeler aussi que le diagnostic d’autisme est clinique. Il se fait par la consultation avec le médecin, pédiatre, neuropédiatre, psychiatre ou pédopsychiatre. Les évaluations et tests, souvent nécessaires, cotent eux le niveau de profondeur des différents signes.   

J'aimerais éviter ici d’entrer dans la polémique encore violente et toujours stérile qui agite la société actuellement encore. Il s’agit d’une question complexe qu’il est nécessaire d’aborder  mais de façon prudente, pour tenter peut-être de mettre un peu de clarté dans la confusion actuelle où, comme nous l'avons dit tous les troubles envahissants du développement de l’enfant, qu’ils soient autistiques ou non, doivent officiellement entrer dans la catégorie des T.S.A.

J’affirmerais donc seulement une nouvelle fois ma conviction : tous les tableaux cliniques que nous devons diagnostiquer comme « T.S.A. » ne sont pas autistiques. Ils peuvent être autistiques mais aussi psychotiques, mélancoliques ou limites (le fameux « borderline », terme encore réservé aux adolescents et adultes).

Plus encore, en 2017 nous avons vu apparaître un phénomène nouveau : des parents exigent un diagnostic de T.S.A. pour des enfants qui n'en présentent pas. Ces enfants souffrent soit de phobies légères avec une réserve face aux étrangers, soit de retard de développement avec troubles du comportement. Là, il ne s'agit aucunement de troubles envahissants du développement. La confusion s'étend. Mais pourqoui cette mode ?  

Les troubles graves de la personnalité englobés dans l'intitulé T.S.A. authentifié ont leurs racines dans les phases les plus précoces du développement d’abord, puis sont soit limités, soit entretenus, soit aggravés dans les périodes plus tardives de la vie. Ils s’expriment par des signes divers, pas toujours tous présents ensemble, souvent intriqués à des manifestations éparses plus évoluées ou d’origine totalement différentes. Ceci donne une image de la confusion qui règne actuellement.

La « plasticité phénotypique » existe comme existe la plasticité neuronale. L’impact de l’environnement au sens large se mêle aux expressions issues de l’activité génique. Et, ainsi, l’épigénétique entre en jeu.

La psychiatrie en général s’intéresse tout particulièrement à l’environnement humain et social de l’individu autant qu’à son fonctionnement mental (ou psychique comme on veut), et aux interactions complexes entre eux. Le (pédo)psychiatre et ses collègues (psychologues, psychomotriciens, éducateurs, infirmiers, psychopédagogues…) qui interviennent auprès des sujets avec autisme doivent ainsi travailler autant sur la sensorialité et le corps en relation, le cadre et les contenants psychiques, les émotions, les apprentissages, que sur les souffrances et conflits psychiques qui peuvent exister aussi.

Nous nous en tiendrons là.

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Voici les signes de l’autisme avéré et des signes de risque autistique :

Le tableau d'Autisme typique associe : un retrait autistique majeur, une recherche de l’immuabilité, des stéréotypies, une absence de langage ou l’existence de troubles spécifiques du langage, une dysharmonie du développement cognitif.

Le retrait ou isolement autistique.

C’est une absence de communication avec les personnes vivantes de l’entourage. L’enfant ne paraît entendre ni les bruits (mêmes brusques et élevés) ni les voix, ne voir ni les objets ni les personnes. Son regard est vide, dirigé vers aucune personne. Quand l’adulte parvient à croiser son regard, celui-ci semble le traverser sans le voir. L’enfant autiste semble ainsi vivre « dans une bulle ». Pourtant, une observation plus attentive montre qu'il est souvent, au contraire, hypersensible aux bruits, qu’il entend correctement, qu’il est sensible particulièrement à la musique et qu’il évite les obstacles. Il a souvent un regard « périphérique », son attention se fixant un moment sur ce qui entre dans son champ perceptif de vision alors qu’il ne regarde pas en face. L’enfant autiste semble manifester un désintérêt total envers les personnes. Il ne tend pas les bras, les mimiques et les gestes d’appel font défaut, il ne répond pas aux sollicitations. Il manifeste un net refus du contact : si ce contact est forcé, il réagit comme s’il souffrait violemment, soumis à une intrusion brutale et douloureuse. Il peut en être amené à s’auto-agresser, s’auto-mutiler (il se tape la tête, il se mord…), à augmenter ses mouvements stéréotypés (voir plus loin) ou à se masturber. Dans les autres moments, il existe chez lui une absence d’expression affective manifeste : il ne rit pas, ne pleure pas même quand il se blesse. Mais il peut être pris subitement par des « crises de tantrum » où apparemment sans raison, il se tord de douleur, hurle comme envahi par une rage ou des angoisses inapaisables. Il se montre souvent indifférent à sa mère, évitant de croiser son regard. Il a souvent un intérêt stéréotypé pour un objet, préférentiellement un objet dur qu’il peut quelquefois tenir serré dans sa main comme si son corps ne faisait plus qu’une pierre avec lui ou qu’il fait tourner devant ses yeux. Il joue souvent avec ses doigts devant son visage, d’une manière étrange, particulière à chaque enfant. Un comportement spécifique se constate fréquemment : il tend la main pour saisir un objet puis la retire brusquement avant de le toucher (signe du cube brûlant). De la même façon, il peut saisir le poignet de l’adulte qui se trouve à ses côtés et se sert de la main de celui-ci comme un prolongement de la sienne propre et comme un instrument pour réaliser un désir, attraper un objet ou de la nourriture. Il montre des troubles de la perception de son corps et une absence de distinction nette entre le vivant et l’inanimé.

Le besoin d’immuabilité.

Il s’agit du besoin impérieux de l’enfant autiste de maintenir son environnement matériel habituel qui doit être permanent avec des repères stables. Chaque objet doit avoir une place stable et définitive, ne subir aucune modification. Dans le cas contraire, il peut avoir des crises de rage ou d’angoisse intense. Cette recherche d’immuabilité se manifestera également par un comportement qu’une observation étroite permettra de mettre en évidence et qui consiste à, un brutal « agrippement sensoriel » : l’enfant réagira à une modification de son environnement ou à une situation nouvelle en centrant exclusivement l’ensemble de son attention sur une modalité sensorielle : une lumière, une couleur, une forme, un son, une odeur… Ainsi, un enfant autiste, encore une fois, qui paraît ne pas voir et ne pas entendre, va pourtant avoir des réactions d’angoisse ou de rage à ces modifications, même infimes, qu’il détectera avec une sensibilité tout à fait extrême et qui équivaudront pour lui à une amputation ou à une intrusion corporelle. C’est de cette façon que l’on peut comprendre les crises de tantrum qui paraissaient sans raison. De plus, il réagit souvent après un temps de latence, ce qui désoriente davantage encore les adultes non avertis.

Les stéréotypies.

Elles peuvent être gestuelles ou verbales. L’enfant répète le même mouvement des mains, des doigts, des bras, tourne sur lui-même, se balance, fait rouler en avant et en arrière sans arrêt un objet sur le sol. Il répète les mêmes phrases, inadaptées à la situation. Il s’agit pour lui de s’abîmer dans les rythmicités d’un monde clos sur lui-même.

Les troubles du langage.

L’enfant autiste peut n’avoir aucun langage, n’émettre aucun son, ou chantonner et jargonner en permanence sans chercher à communiquer, comme s’il s’enveloppait dans une bulle sonore. Il peut posséder un langage mais celui-ci a peu ou pas valeur de communication : il  parle « comme une machine ». Il montre souvent une tendance à l’écholalie, répétant les mots ou les phrases qu’il entend, à l’identique. Quelquefois, il possède un langage plus structuré mais dit « tu » ou « il » à la place de « je » (inversion pronominale).

Les autres traits. L’intelligence et la santé.

L’expression du visage de l’enfant autiste paraît normalement intelligente. Certains enfants sont capables de performances dans un secteur particulier : mémoire remarquable et automatique, appétence pour les chiffres et les calculs sans accès à l’abstraction (dysharmonies cognitives). Pourtant, si les possibilités intellectuelles sont conservées chez les très jeunes enfants autistes, cette intelligence ne se développe pas correctement lorsqu’ils restent dans cet état autistique après l’âge de 4 ans. Leur santé est généralement bonne, voire excellente, sans les atteintes ORL fréquentes des autres enfants. Leur développement moteur est normal.

Les signes cognitifs.

Les cognitivistes repèrent des attitudes absentes chez les enfants avec autisme. Ce sont :

•      Le pointage proto-déclaratif : les enfants, ici, ne pointent pas du doigt pour montrer quelque chose.

•      L’attention conjointe : ils ne tournent pas leur attention vers un point qu’une autre personne leur désigne.

•      Le faire semblant et l’imitation spontanée.

•      La reconnaissance des affects d’autrui.

Les signes précoces.

Avant un an, il est possible de reconnaître les signes autistiques en voie d’organisation. Cette reconnaissance, permettant la mise en place de soins précoces, modifie radicalement le pronostic. L’enfant ne présente pas, après l’âge de six semaines, le comportement de sourire-réponse. A l’âge de 4 mois, il ne tend pas les bras. Il se balance pour s’endormir, souvent violemment, jusqu’à se taper la tête sur les barreaux de son lit ; ou, au contraire, il reste longuement allongé, les yeux ouverts sans rien réclamer : c’est un enfant trop sage. Et, signe fondamental, il détourne son regard de celui de l’interlocuteur, et particulièrement de sa mère quand celle-ci s’occupe de lui (évitement relationnel du nourrisson). Dans les bras, il n’adapte pas sa posture au corps de celui qui le porte. Il ne présente pas d’angoisse devant le visage de l’étranger à l’âge habituel (voir principes fondamentaux, développement psychomoteur et psychoaffectif, narcissisme, relation de visage à visage…)

Les autres formes de l’autisme.

A côté de l’autisme infantile précoce précédemment décrit, existent des tableaux pathologiques précoces où prédomine le retrait autistique sans comporter l’ensemble des signes. Le retrait lui-même n’est pas complet. Certains signes existent, d’autres sont atténués, d’autres sont inexistants. Il peut s’agir de formes évolutives du tableau typique ou de formes différentes, moins précoces, moins complètes, ou comportant des éléments différents, de la série psychotique.

Le syndrome d’Asperger est une forme discrète d’autisme infantile avec intelligence conservée.

Des tableaux autistiques accompagnent certaines affections d’origine génétique telles le syndrome de Rett et le syndrome dit « de l’X fragile ».

Approche soignante d’un enfant avec autisme.

Dans la protection de son environnement

L'enfant avec autisme se protège, par son retrait, de terreurs internes indicibles facilement explosives et d'une hypersensibilité aux bruits et aux mouvements brusques. Il importe alors de :

• l'approcher par une présence attentive et respectueuse, sans intrusion et en restant réceptif à ses réactions ;

• préserver autour de lui une atmosphère calme, sans bruits excessifs ;

• l'accompagner dans ses contacts avec les objets par des paroles simples à voix mesurée et chantante ;

• ne jamais le laisser seul avec ses stéréotypies ;

• ne jamais le toucher sans le prévenir ;

• empêcher les automutilations avec douceur et fermeté puis rechercher la situation qu'il ne supporte pas et qui est souvent passée inaperçue. Lui verbaliser alors cette compréhension puis lui proposer des modalités sensorielles autres apaisantes ;

• l'avertir des modifications de l'environnement et de tous les changements.

Dans l'accompagnement de ses activités

L'enfant autiste reste longtemps centré sur sa sensorialité. C'est à ce niveau qu'il faut l'aborder pour l'aider à sortir de son monde autistique et développer ses capacités. Il faut ainsi, d'abord et tout le temps nécessaire :

• suivre ses intérêts et nommer les sensations qu'il peut avoir (« C'est dur, c'est froid... ») avant même de nommer l'objet qu'il touche ;

• lui proposer des activités sensorimotrices en suivant la progression connue du jeu chez l'enfant (prendre, jeter, malaxer, empiler, emboîter, vider, remplir, peindre, dessiner...) avec de l'eau, de la pâte à sel (qu'il peut mettre à la bouche à la différence de la pâte à modeler), du sable, de la peinture qu'il pourra faire au doigt, de coussins, de jouets simples – cubes à empiler, jouets à toucher, à écouter, réceptacles pour remplir et vider... – et de travailler à partir de ces matériaux sur les « intégrations sensorielles de base » (F. Tustin), c'est-à-dire sur les couples de contraires au niveau sensoriel (dur/mou, froid/chaud, doux/rugueux, grave/aigu, sucré/salé...) bien avant de pouvoir travailler par exemple sur les notions plein/vide, dedans/dehors et encore plus loin dessus/dessous... ;

• nommer ses émotions (les siennes et celles apparentes de l'enfant) en les explicitant avec des mimiques.

Dans la communication

Un jeune enfant autiste est intelligent et comprend bien plus qu'il ne le paraît. Il importe alors de :

• chanter des chansons, réciter des comptines, raconter en sa présence des histoires – situations simples, petits contes...– sans rechercher de témoignage de son écoute. Les contes, en particulier, qui mettent en mots des angoisses archaïques pourront l'aider à accepter des issues à son monde autistique et lui donneront un bagage langagier – même s'il ne parle pas encore – extrêmement précieux pour son développement ultérieur ;

• communiquer avec lui par des paroles, des gestes et des images ;

• mettre en œuvre la fonction de « maternage » et l'accompagner vers l'autonomie. Ne jamais le forcer ni le brusquer mais l'accompagner vers l'autonomie en l'encourageant ;

• l'accompagner et participer avec lui si possible aux activités d'expression, d'apprentissage, de scolarisation.

Dans la relation

La relation avec les parents doit être soutenue. Il importe de :

• restituer aux parents les éléments importants de la journée de l'enfant, ses activités, ses réactions, ses productions ;

• aider à la relation de l'enfant avec ses parents sans jamais se substituer à eux.