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Réflexions sur la Pédopsychiatrie.
Analyse de livres de témoignage :
Yves Buin : Psychiatries, l'utopie, le déclin...
Anastasia Nakov : Création et métamorphoses dans les soins de l'enfant. Une histoire institutionnelle. Ou Le Secteur Infanto-Juvénile, naissance, vie, splendeur... et déclin.
La Souffrance Psychique de l'enfant. La reconnaître et la soigner.
Pédopsychiatries...
Ici, prendront place des réflexions éparses sur la Pédopsychiatrie en France, mieux nommée Psychiatrie Infanto-Juvénile.
Le titre Pédopsychiatries… veut faire référence à un ouvrage dont mon analyse est présentée aussi ici, ouvrage toujours d’actualité intitulé Psychiatries… L’Utopie, le Déclin… d’ Yves Buin.
Le pluriel « Pédopsychiatries… » veut aussi rappeler que la « Pédopsychiatrie » en France a plusieurs visages : celle des Secteurs de Psychiatrie Infanto-Juvénile, celle des pratiques libérales, celles de Centres Hospitaliers Universitaires (C.H.U.) et celles du secteur Médico-Social. Mon expérience couvre les deux premières, et partiellement la troisième.
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Dans les Cours, j’ai proposé une conception de la psychopathologie de l’enfant forgée au cours de plus de trente cinq années de pratique et d’étude de l’apport de grands cliniciens et théoriciens dans des lectures, séminaires, colloques, et groupes de travail. Je rappelle cette trajectoire dans Qui ? Quoi ? Pour Quoi ? Comment ?… et dans la Présentation du Cours 1. Les extraits d’articles et de conférence de ce site aussi en portent témoignage.
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Il m’a été aussi donné de prendre en 2015 la « chefferie » d’un Secteur de Psychiatrie Infanto-Juvénile. J’ai dû lâcher cette charge et en garde un souvenir cuisant auquel quelques écrits feront référence. La Psychiatrie Infanto-Juvénile est une spécialité médicale et ses praticiens subissent les mêmes pressions administratives que dans les autres spécialités, d’où une certaine amertume et une grande fatigue… La souffrance au travail a gagné les médecins et les paramédicaux engagés dans le secteur sanitaire. Les mêmes menaces planent dans cette spécialité que dans les autres. Les postes, quand ils ne disparaissent pas, deviennent de plus en plus vacants alors que les besoins de santé augmentent toujours. L’enthousiasme qui nous a tant porté fait quelquefois – de plus en plus souvent – place au découragement. Pouvons-nous y croire encore ?
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Dans le passage « Sectorisation en Psychiatrie Infanto-Juvénile » du Cours 1, est rappelée cette politique de soin en Psychiatrie que nous avons servie avec dévouement parce que nous avons vraiment cru qu’elle allait permettre la détection et le soin le plus précoce des troubles mentaux afin d’en avoir fini pour toujours avec l’abandon des enfants malades et/ou polyhandicapés dans les « HP », les Hôpitaux Psychiatriques, et de soigner la population dés les premiers signes de souffrance psychique. L’essor de la pédiatrie et de la psychanalyse de l’enfant puis du nourrisson nous en a donné les moyens un moment avant la grande régression des vingt dernières années, celle de tout le secteur sanitaire. Le « Territoire » remplace le Secteur et ma génération arrive à l’âge de la retraite. A qui laissez la place ? A qui transmettre notre expérience ? Il y a des jeunes médecins remarquables entourés de jeunes équipes de grande qualité, mais il y a aussi un courant qui abrase et une pensée qui dangereusement se simplifie. Et les moyens se paupérisent. Comment soigner les pathologies psychiques sur le long terme avec cette exigence de rentabilité financière et de rapidité d’action ? Par des programmes à domicile comme ce Cahier Pratique de Thérapie à Domicile pour les patients « Borderline » ? Par les médicaments psychotropes dont la prescription peu à peu s’étend vers les enfants de plus en plus jeunes ? (Octobre 2017)
A propos de Psychiatries, l'utopie, le déclin... de Yves Buin.
Psychiatries, L'utopie, le Déclin... d'Yves Buin.
A relire cette analyse (voir page "Articles") vielle maintenant de dix-huit ans, je suis frappée par son actualité. La logique du Yogi et du Commissaire est toujours à l'oeuvre, le déclin annoncé, alors juste une crainte, a bien amorçé sa pente. Mais l'exhortation à résister qui imprègne ce texte, aussi, nous rend un peu de souffle. Dans "Articles", j'en propose une version revisitée.
Psychiatrie infanto-Juvénile, Intersecteur, un autre témoignage.
Anastasia Nakov, Création et métamorphoses dans les soins de l’enfant. Une histoire institutionnelle
Ou Le Secteur Infanto-Juvénile, naissance, vie, splendeur... et déclin ?
Analyse par Brigitte Algranti Fildier (Voir Page "Article").
Nous y trouvons le témoignage d'une aventure, celle de la psychanalyse entrant dans le monde asilaire et traçant son chemin pour l'avènement du soin psychique à tous les âges de la vie, à travers l'expérience d'un Secteur Infanto-Juvénile, de 1974 à nos jours.
La souffrance psychique de l'enfant. La reconnaître et la soigner.
La douleur psychique chez l’enfant.
Cette intervention entrait dans le cadre du « Module Douleur » facultatif des étudiants infirmiers. Il m’a servi à les sensibiliser à la reconnaissance, à l’accueil et à la compréhension de la souffrance psychique du nourrisson et de l’enfant. Il est adapté à tous les professionnels de l’enfance et aux autres.
Cela même à notre époque où les neurosciences se veulent dominantes et où l’organicisme bat son plein.
Je le remanie et le complète ici, en 2018.
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Mots clés : abandonnisme, alarme détresse bébé, anaclitisme, clivage, dépression, dépression anaclitique, dépression blanche, douleur, effondrement, hospitalisme, psychopathologie de l’enfant, pédopsychiatrie, réaction durable de retrait, refoulement, résilience, souffrance, syndrome du comportement vide, T.S.A., vulnérabilité narcissique
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L’expression « douleur psychique » apparaît plutôt impropre chez l’enfant. Une douleur psychique pure pourrait être décrite comme un affect, un sentiment perçu consciemment et le plus souvent lié à un événement repérable. Seul un enfant ayant atteint un niveau de développement somatique et psychique peut ressentir et exprimer une douleur psychique. Mais, pendant longtemps, ce qu’il vaut mieux nommer « souffrance psychique » peut s’exprimer par toute une panoplie de signes et symptômes. Les aborder tous reviendrait à passer en revue l’ensemble de la pathologie pédopsychiatrique. A l’autre extrême, on pourrait la limiter au seul affect de souffrance dépressive mais cela reviendrait à n’évoquer qu’un enfant déjà âgé et ressentant une souffrance à expression mentale.
Sans étendre ni restreindre autant, nous allons essayer de reconnaître la souffrance psychique là où elle se loge, et d’en percevoir les effets à court et à long terme.
Le plus important à savoir est le fait que même si elle sait bien se cacher, la souffrance psychique de l’enfant existe et cela dès le plus jeune âge. Nous pouvons même affirmer qu’elle peut être d’autant plus intense et délétère que l’enfant est jeune. Il n’en « garde aucun souvenir » dit-on souvent. Effectivement, il n’en garde aucun souvenir conscient. Mais inconscient et œuvrant toujours, oui.
« Un bébé tout seul, ça n’existe pas » disait Winnicott. Nous pourrions généraliser à : un enfant tout seul, ça n’existe pas », voire « un sujet humain tout seul, ça n’existe pas ». Mais surtout, ce que cela veut souligner, c’est le besoin absolu du bébé d’un « objet maternant », d’un « objet contenant »… (Voir les saisissantes observations et théorisations d’Esther Bick)
Les premiers corps à corps dans le giron maternel et le lien d’attachement qui se crée prennent le relai du lien physique du cordon-ombilical-dans-le-corps-maternel. Il est aussi vital pour le psychisme naissant que le lait pour le corps.
Toute séparation physique brutale à cette époque, encore plus si elle s’accompagne d’atteintes ou de traitements physiques – personne n’en est coupable ! – fait rupture dans ce processus, et est susceptible de créer cette faille corporo-psychique, cette zone traumatique primaire, lit de bien des souffrances instantanées et ultérieures. Ces « déchirures » invisibles laissent des « traces silencieuses » durables. Et si elles sont silencieuses, elles n’en envoient pas moins des ondes dangereuses pour la vie psychique et relationnelle de toute une vie. Et cela si elles ne sont pas soignées rapidement. La bonne nouvelle est que cette réparation est possible si tant est que les adultes le sentent et le comprennent.
Les accidents corporels et les maltraitances physiques agissent de même.
Des auteurs ont donné un nom à ces moments de détresse intense source de vécus extrêmes et de souffrances ultérieures : les « agonies primitives » (D. Winnicott) et les « Terreurs sans nom » (W.R. Bion)
Les tableaux plus visibles – visibles si seulement nous apprenons à voir – comme l’Hospitalisme et la Dépression anaclitique, vont nous aider à concevoir les effets des détresses précoces.
Nous parlons des processus maternants sans oublier d’y intégrer, à notre époque et dans nos sociétés, le père et son rôle dans le processus de construction psychique du bébé.
Une autre notion me semble d’une grande importance : pour un bébé, pour un enfant de moins de deux ans environ et dans les premiers mois encore plus, toute perte brutale et toute atteinte somatique douloureuse qu’elle soit issue de l’environnement ou de l’intérieur de son corps, est vécue par lui comme une attaque du monde maternant, et de la mère en particulier (nous connaissons tous l’exemple d’un enfant de 13 mois qui se cogne et, en réaction, vient taper sa mère qui se trouve à proximité.) Dans les premiers mois, l’enfant n’a encore aucun moyen psychique d’en faire la différence. La mère est le premier objet de projection du psychisme de l’enfant. « Un sein absent est un sein persécuteur » (Bion) D’où la nécessité pour toute mère est de savoir servir d’« objet contenant » (Esther Bick), d’« objet malléable » : savoir recevoir les projections de l’enfant, les contenir, les « renvoyer détoxiquées » (W.R. Bion et la Capacité de rêverie maternelle). Tout un travail, travail long et délicat qui requiert les qualités d’une « mère suffisamment bonne » (D. Winnicott). (Et père…)
Nous avons développé ces apports de Winnicott, Bion, Bick… dans le Cours 3.
Connaître les indices de souffrance psychique du tout petit devrait permettre aussi leur reconnaissance dans les souffrances ultérieures et les entraves de vie de tout sujet, et permettre aussi leur prise en compte dans les premières étapes des processus thérapeutiques aboutissant à des libérations et des réparations. Car il est bien plus facile et plus courant de les nier.
La « souffrance psychique » d’un temps précoce s’engramme dans le corps-cerveau-psyché (« Le Moi corporel ») de chacun des sujets qui n’a pas pu être protégé à temps. Les neuroscientifiques commencent à repérer les zones et réseaux cérébraux concernés mais les psychanalystes et autres psychothérapeutes souvent depuis longtemps déjà ont su atteindre ces « zones traumatiques primaires » (R. Roussillon) où sont enkystées les traces des souffrances précoces. Et ouvrir les voies de leur soulagement.
Dans ce site, nous pouvons retrouver ci et là des échos de ces travaux (dans Cours 1 de pédopsychiatrie psychodynamique - dépression de l’enfant, dépression mère-nourrisson… -; Dans les travaux littéraires - La Déchirure (Henry Bauchau) par exemple ; Dans Trauma ; Dans Transgénérationnel…
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L’enfant, donc, est un sujet en développement, au niveau psychique autant que somatique et d’une façon totalement mêlée. Nous devons alors considérer l’enfant en fonction de son niveau de développement qui renvoie à un niveau de besoin relationnel et affectif spécifique, sans oublier qu’une étape mal franchie laissera des marques et des manques, bases de la fragilité, voire de la psychopathologie ultérieure.
Parallèlement, une même situation n’aura pas le même effet sur l’enfant selon son âge et, également selon ses expériences antérieures et aussi selon les réponses et les soutiens différents qu’il rencontrera autour de lui. Car l’environnement et le capital inné et développemental de l’enfant restent en interaction permanente. La génétique et l’épigénétique modernes le montrent aussi.
Rappelons-le encore et toujours, le nouveau-né et le nourrisson ne sont pas protégés de la douleur ou du malaise psychique, seulement celui-ci s’exprimera ou même se ressentira et s’exprimera au seul niveau qu’il est encore possible pour lui d’atteindre : au niveau corporel, sensoriel et comportemental, ce qui ne veut pas dire qu’il ne laissera pas de traces durablesau niveau psychique, bien au contraire.
L’enfant, d’autant plus qu’il est jeune, voire nourrisson, vit les situations douloureuses sans filtre, à plein corps pourrait-on dire. Le filtre, dans des conditions « suffisamment bonnes », est assurée par la fonction maternelle – au sens large de la fonction de toute personne maternante, de l’environnement maternant dans lequel bien sûr entre le père avant qu’il ne puisse assurer d’autres fonctions plus classiquement paternelles – de pare-excitations tout d’abord. Ensuite et de plus en plus, cette fonction sera assurée par l’intériorisation de ces fonctions maternelles que le sujet va pouvoir mettre en œuvre avec ses propres forces.
Toutes les situations où l’enfant, que ce soit du fait des défaillances de son équipement propre ou de celles des capacités maternantes de l’environnement ou des deux en interaction, est soumis à un excès de « déplaisir », seront directement traumatiques et pathogènes sur son fonctionnement mental. Nous le voyons d’une manière particulièrement évidente lorsque nous observons les effets d’un traumatisme brutal.
Ainsi, toute expérience douloureuse qui fait effraction, c’est-à-dire qui dépasse les capacités de compréhension et d’élaboration de l’enfant, rendra l’enfant particulièrement vulnérable à un type d’expérience qui réactivera le choc antérieur, tant que celui-ci ne sera pas suffisamment « soigné ». Ces expériences traumatiques constitueront ce que nous pourrions appeler des failles dans son narcissisme, narcissisme conçu comme noyau de confiance fondamentale et de sécurité d’existence. Ce sont des blessures narcissiques qui peuvent avoir de graves répercussions dans la vie ultérieure.
De telles situations n’auront pas immédiatement d’effet visible sur le comportement de l’enfant – et c’est ce qui complexifie les choses et rend si nécessaire une sensibilisation à ce niveau. Leur dangerosité tient justement au fait qu’elles vont avoir des effets insidieux qui oeuvreront au cœur de la vie psychique de ces sujets qui semblent pourtant le plus souvent continuer à vivre comme auparavant. Mais leur vulnérabilité, leurs blessures narcissiques profondément inscrites s’exprimeront, dans l’enfance plus tard, dans la pré-adolescence et dans l’adolescence ensuite d’une manière plus violente encore, à l’occasion de situations réactivant ces souffrances précoces qui n’auront pas été soignées.
Or, encore une fois, il est possible de les soigner. Pour autant, il faut d’abord savoir les reconnaître.
Un enfant en bonne santé physique et psychique montrera d’intenses moments de jubilation liées à ses découvertes du monde et montrera un plaisir de fonctionnement : plaisir du fonctionnement moteur et plaisir du fonctionnement mental. La notion de plaisir est ici fondamentale, tout en différenciant plaisir et excitation.
(Par exemple, une hyperexcitation et des attitudes de « clowneries » qui masquent une profonde angoisse face à la tristesse parentale.)
Un enfant en souffrance et/ou déprimé ne montrera pas ces moments-là.
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Les troubles intrapsychiques purs et les angoisses archaïques. Les « agonies primitives » et les « terreurs sans nom »… Les dépressions précoces. La dépression anaclitique et l’hospitalisme.
La Dépression Anaclitique et l’ hospitalisme.
L’hospitalisme est un tableau extrême et très particulier. Sa description nous permettra d’entrer dans le vif du sujet car s’il est rare actuellement dans nos sociétés occidentales, il y est encore possible. Surtout, il nous éclaire encore aujourd’hui sur l’étiologie de troubles psychiques durables issues de situations traumatiques précoces ou de carence affective et éducative trop souvent niées à l’époque actuelle du tout génétique et « neurodéveloppemental ». Il faut le connaître et en connaître les différentes étapes principalement pour ces raisons.
Il a été découvert par René Spitz au cours de la seconde guerre mondiale dans une institution accueillants des enfants. Ceux-ci recevaient des soins physiques parfaits mais étaient gravement carencés sur le plan des soins maternants. « L’Hospitalisme » est donc certes un état extrême mais il reste un modèle adéquat pour comprendre les états possibles et encore actuels liées à des situations abandonniques graves et souvent cachées.
René Spitz en a décrit différents stades.
Le premier est celui de La Privation Partielle, puis vient celui de La Dépression anaclitique où l’enfant sombre dans un état d’hébétement stuporeux.
Lors du premier mois, l’enfant devient « pleurnichard », exigeant et s’accroche à l’adulte qui prend contact avec lui. Lors du deuxième mois, les pleurs se transforment en gémissements, il y a perte de poids, arrêt du développement psychomoteur et relationnel. Lors du troisième mois, l’enfant refuse le contact, reste la plupart du temps couché à plat ventre, souffre d’insomnies. La perte de poids continue, l’enfant a tendance à contracter des maladies intercurrentes, le retard moteur s’accentue, l’expression faciale se rigidifie. Après le troisième mois, la rigidité du visage est établie et persiste, les pleurs cessent et sont remplacés par de rares geignements. L’enfant reste atone et inerte.
Si, avant que survienne une période critique qui se place entre la fin du troisième mois et la fin du cinquième, l’enfant retrouve sa mère ou un substitut de bonne qualité, le trouble disparaît avec une rapidité surprenante. L’enfant peut en garder cependant une vulnérabilité extrême à toutes pertes, échecs, séparations.
Mais lorsque la carence affective est durable, des conséquences très néfastes surviennent. C’est l’Hospitalisme.
L’Hospitalisme.
Ces enfants, après avoir passé par les premiers stades déjà décrits, sombrent dans un état très grave : « Complètement passifs, ces enfants gisaient dans leur lit, le visage vide d’expression ou l’expression souvent idiote, la coordination oculaire souvent défective. Ils ne pouvaient même plus se retourner dans leur lit et bientôt apparurent des troubles moteurs rythmiques, par exemple (…) (des) mouvements bizarres des doigts (…) »
Nous voyons que cet état s’approche d’un état autistique. Il peut être confondu avec quand l’enfant n’était pas connu avant. C’est un point très important : une dépression précoce liée à une carence affective grave, de type hospitalisme, peut mener à un état s’apparentant à l’autisme, état aujourd’hui mêlé sans distinction sous l’appellation T.S.A. (Troubles du Spectre Autistique).
De ces observations anciennes et de toutes celles qui se sont déroulées ensuite ont découlé des notions bien connues maintenant de l’importance des relations affectives précoces et la reconnaissance de tous les troubles qui découlent d’une carence de soins maternels, des séparations précoces durables ou répétées. Plus finement ensuite encore ont été étudiées les distorsions de la relation et bien d’autres situations soumettant précocement l’enfant à des perturbations des liens primaires si nécessaire à sa croissance autant psychique que physique.
Nous avons pu ensuite affiner ces descriptions et compréhension, dans l’observation et le soin des enfants et des sujets de tous âges. Faisons référence à des notions comme les « failles narcissiques précoces », les « trous noirs de la Psyché » (F. Tustin), les « zones traumatiques primaires » (R. Roussillon)…, de l’importance du tissage des liens d’attachement…
On ne dira jamais assez combien ces notions sont précieuses. La société l’oublie bien trop souvent et encore plus maintenant où règne le neurodéveloppemental, très important certes, mais où la vie psychique est exclue. Seules les « émotions » ont acquis le droit de cité dans ce monde qui se dit scientifique.
Dans la clinique quotidienne, chaque jour nous rencontrons des enfants de tous âges, des adolescents, des adultes, dont les traces de ces expériences traumatiques précoces agissent encore en permanence quelquefois dans les situations relationnelles de la vie quotidienne. D’où l’importance, répétée à maintes reprises dans ces pages, du soin des jeunes enfants et de leur mère et milieu maternant.
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La dépression précoce et les dépressions mère-enfant.
Là encore, les préjugés empêchent quelquefois ou souvent de reconnaître les effets d’une dépression parentale sur un jeune enfant. Avec cette peur d’être jugés culpabilisateurs, bien des professionnels refusent de l’évoquer. Or, il ne s’agit pas de juger mais de se mettre en position de soigner mère (ou substitut maternel) et enfant, mère-et-enfant.
Dans le Cours 1, ces dépressions sont décrites en fonction de l’âge de l’enfant.
Ici, je peux y ajouter un petit témoignage de travaux qui ont fait date.
Ce sont :
Les Critères cliniquement utilisables du diagnostic de dépression chez le jeune enfant entre 0 et 36 mois par Herzog et Rathbun en 1982
La Dépression blanche deL. Kreisler..
Le concept de réaction durable de retrait par Guedeney A. - De la réaction précoce et durable de retrait à la dépression chez le jeune enfant.
L’échelle Alarme Détresse Bébé
Ce sont des catalogues de signes qui doivent orienter vers la reconnaissance de la souffrance psychique précoce et grave.
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Les Critères cliniquement utilisables du diagnostic de dépression chez le jeune enfant entre 0 et 36 mois.
Herzog et Rathbun, 1982
Etablis sur la base d’une méta-analyse de la littérature, ils associent humeur dysphorique et troubles du comportement.
Humeur dysphorique : existence d’un visage triste ou inexpressif, sur le détournement du regard ou le regard vide, le peu d’affect et l’irritabilité.
Troubles du comportement, au moins quatre symptômes doivent être présents :
1) troubles somatiques (retard de croissance, mérycisme)
2) Absence de jeu
3) Irritation permanente ou léthargie
4) Problèmes liés à la séparation et / ou à l’attachement
Angoisse de séparation (12 à 36 mois) Aucune angoisse de séparation (9 à 36 mois)
5) Difficultés de comportement
6) Retards de développement (spécialement langage et motricité)
7) Difficultés alimentaires
8) Troubles du sommeil.
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L. Kreisler. La dépression blanche.
Tableau clinique qui s’observe chez des enfants soudainement confrontés à une rupture ou à une faillite brutale de la qualité des soins maternels alors qu’auparavant, la dyade mère-enfant fonctionnait bien.
On observe une première phase, phase de lutte et de détresse : - le bébé va essayer de lutter en sollicitant sa mère activement. On peut observer alors des manifestations psychosomatiques de type pleurs, anorexie, troubles du sommeil, hyperexcitabilité…
Si la mère ne reprend pas ses échanges interactifs vivants et chaleureux, s’installe une deuxième phase, la phase dépressive proprement dite qui comporte 4 volets principaux :
1. L’atonie thymique
« La dépression du bébé est une athymie globale, plus proche de l’indifférence que de la tristesse ».
Il s’agit d’une indifférence morne, sans plaintes ni larmes.
2. L’inertie motrice
Lenteur et monotonie des gestes et des attitudes proche du ralentissement dépressif de l’adulte.
Mimique pauvre, tronc et racine des membres figés (alors que le mouvement des mains et des doigts reste plus libre), passivité, tendance répétitive des activités.
3. Le repli interactif
Appauvrissement progressif de la communication, chute des initiatives et des réponses aux sollicitations
4. La désorganisation psychosomatique.
Infections de la sphère ORL et bronchiques, diarrhées…
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L. Kreisler Le Syndrome du Comportement Vide.
Il s’observe chez des enfants un peu plus âgés que ceux concernés par la « dépression blanche ».
Ces enfants vivent depuis longtemps et chroniquement au contact d’un environnement déprimé, ayant affaire à ce que L. Kreisler appelle une « relation désertique habituelle ».
On y retrouve les mêmes traits que ceux de la dépression blanche mais s’y ajoute une tonalité d’ennui, de vide et de morosité plus marquée ainsi qu’une instabilité psychomotrice fréquente qui paraît « tourner à vide ».
Dans ce cadre peuvent s’installer des retards de croissance psychogènes.
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Le concept de Réaction Durable de Retrait
Historique de la notion de réaction de retrait durable : Engel (1962) ; Engel et Schmale (1972) ; Brazelton (1974)
Ce concept a été décrit par Brazelton dés 1974, comme mode de régulation normal de l’interaction, mais de façon brève, et observable seulement en micro-analyse vidéoscopique.
Engel avait décrit le retrait durable dés 1962 comme réaction face à la perte des apports et face au besoin d’énergie, comme une réaction de base, et comme un des premiers précurseurs du moi, avec l’angoisse.
Avec Schmale, il décrit en 1972 leconcept de Conservation-Retrait.
Autres notions proches :
Ironside (1975) propose la notion de syndrome de détresse du développementchez le jeune enfant (Infant Development Distress syndrome, IDD) compris comme signe d’alarme.
Concept de ralentissement psychomoteurde D. Wildöcher pose la continuité entre l’enfant et l’adulte.
(L’évitement relationnel du nourrisson, voir plus loin)
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La Réaction Durable de Retrait comme indice d’alarme. A. Guedeney
La réaction de retrait durable devient un élément d’alarme essentiel puisqu’elle appartient à la clinique de la plupart des grands ensembles diagnostiques de la petite enfance, qu’il s’agisse, en plus de la dépression précoce :
- des syndromes autistiques et des troubles envahissants du développement,
- des troubles anxieux précoces et des syndromes post-traumatiques
- des troubles de l’attachement
- de la douleur intense chronique,
- des déficits sensoriels
- des troubles dits de la régulation émotionnelle (Greenspan et Wieder, 1993),
- de certains troubles alimentaires (retards de croissance non organiques, Kwashiorkor).
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Alarme Détresse Bébé.
Echelle d’évaluation de la réaction de retrait prolongé du jeune enfant.
Elle comporte 8 items.
La cotation se fait de 0 à 4 sur chacun des 8 items.
1. Expression du visage : évaluation de la réduction de l’expressivité du visage.
2. Contact visuel :évaluation de la réduction du contact visuel
3. Activité corporelle : évaluation de la réduction d’activité de la tête, du torse et des membres, sans prendre en compte l’activité des mains et des doigts
4. Gestes d’auto-stimulation : évaluation de la fréquence avec laquelle l’enfant joue avec son corps (doigts, mains, cheveux, succion du pouce, frottements répétitifs, etc.) de façon automatique, sans plaisir, en comparaison avec l’activité générale
5. Vocalisations : évaluation de la réduction des vocalisations traduisant le plaisir (gazouillis, rire, babillement, lallations, cris aigus de plaisir) mais aussi le déplaisir, l’anxiété ou la douleur (cris, geignements et pleurs)
6. Vivacité de la réaction à la stimulation : évaluation de la réduction de la vivacité de la réaction à la stimulation, agréable ou désagréable, au cours de l’examen (sourire, voix, toucher)
7. Relation : évaluation de la réduction de l’aptitude de l’enfant à entrer en relation, avec l’observateur, le médecin ou toute personne présente dans la pièce, exceptée celle qui l’amène. La relation est évaluée par le comportement, le contact visuel, la réactions aux stimulations et la réaction à la fin de la séance
8. Attractivité : évaluation de l’impression générale que donne le contact
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Ensuite, pour ne pas reprendre la description des angoisses dites archaïques(vécus puis angoisses de liquéfaction, de néantisation, de chute dans un trou noir, de dévoration, d’explosion corporelle…), je peux renvoyer ici aux Cours 1 (Principes Fondamentaux ; Troubles Intrapsychiques)
Et juste dire quelques mots sur l’abandonnisme.
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Abandonnisme ouSyndrome d’abandon.
Ce terme n’est plus vraiment au goût du jour alors que la réalité qui s’y exprime est toujours autant d’actualité. Nous parlons aussi d’anaclitisme. Au-delà de cet état qui rappelle l’hospitalisme dans ses formes totales ou atténuées, il existe de nombreuses situations où le vécu d’abandon œuvre si fort au cœur de la psyché qu’il va imprégner l’ensemble des expériences ultérieures. Et il existe de vrais abandons intrafamiliaux.
Nous les voyons dans certains cas de « troubles du développement » qui sont quelquefois confondus là encore avec des T.S.A.
Les schémas déjà vus de détresse du bébé font le lit de l’abandonnisme.
Ces troubles du développement ne sont pas tous, loin de là, en lien avec des rejets parentaux ou des distorsions relationnelles précoces issues de l’environnement maternant– qui existent cependant, il faut oser le dire !
Bien d’autres expériences de vie peuvent avoir créé ces vécus d’abandon : une prématurité avec longue séparation ou des maladies et symptômes physiques ayant entrainé des hospitalisations précoces et répétées, quand l’environnement maternant n’a pas été en mesure de compenser ces pertes ; des troubles mentaux chez un parent (Voir toutes les descriptions littéraires actuelles issues de l’expérience d’enfants de mère ou de père bipolaire, par exemple, comme les ouvrages autofictionnels de Delphine de Vigan (Rien ne s’oppose à la nuit) ou ceux de Gwenaëlle Aubry (Personne)…) alors même que l’attachement du parent pour l’enfant est réel et fort ; des dépressions maternelles profondes et non soignées (le syndrome de la « Mère Morte » (André Green)) vraies situations d’alarme et beaucoup trop souvent inaperçues ou banalisées ; ou les enfants placés pour carences avérées de soin…
L’abandonnisme ou « syndrome d’abandon » peut œuvrer toute la vie, ressurgir lors de toute relation surtout amoureuse mais aussi sociale de groupe, hanter les rêves nocturnes. Le sujet se sent exclu, rejeté, inférieur, ou envahi d’un vide intérieur. Ces sentiments ancrés entraînent des attitudes de repli et suscitent bien des ruptures.
Nous en revenons là encore aux prémisses de la vulnérabilité narcissique, ou de la faible « estime de soi » chère aux cognitivistes. Les psychanalystes l’appellent plutôt le Soi, le narcissisme sain, le sentiment de continuité d’existence…
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Quelques compléments
Il vaut mieux pour la vie psychique, le destin relationnel d’un sujet et ses investissements libidinaux une souffrance qui se vit et qui s’exprime, plutôt qu’une souffrance qui se tait ou qui ne prend pas conscience d’elle-même. Quand la première se soulage en s’exprimant quand elle est reçue par un autre, la seconde creuse un trou, une faille, dans le tissu psychique. Ce « Trou Noir de la Psyché » (Tustin ) occasionnera des souffrances bien plus fortes et moins accessibles au soin, en près coup. (Exemple banal : il vaut mieux un enfant qui pleure, qui crie, au moment de la séparation transitoire avec un parent, qu’en enfant qui se tait et se fige.) Au pire, le vécu abandonnique est clivé, c’est-à-dire rejeté de la psyché et enclavé en dehors de la conscience, comme dans des états traumatiques sévères. Cet état fait le lit de moult pathologies le plus souvent de type « pathologies limites » ou « borderline ». La dépression au contraire est un état douloureux, certes, mais accessible aux soins et aux réparations dans la mesure où elle peut être élaborée et soignée. Pourtant quand elle est précoce et non reconnue les dommages peuvent rester profonds.
Cela a des implications dans la vie quotidienne en tant que parent, comme en tant que soignant ou autre professionnel de l’enfance : il faut prévenir l’enfant du départ de son parent, même s’il pleure. Il faut dire à un enfant quand on va pratiquer sur lui un acte médical agressif, et le rassurer au mieux. Ces précautions sont loin d’être secondaires ou facultatives.
Et il faut prendre en charge un enfant qui a vécu un trauma précoce, ou des situations familiales douloureuses. Et les enfants de parents malades ou en deuil lourd.
Les caractéristiques de la souffrance de l’enfant par rapport à un adolescent, voire un préadolescent sont à connaître. Celle du jeune enfant peut passer totalement inaperçue car l’enfant continue de fonctionner tandis que la faille, elle, se forme et se creuse.
Je ne peux que conseiller les deux profondément touchants livres d’Anny Duperey Le Voile Noir, suivi de Je vous ai écrit. Il y a dans ce petit bijou d’écriture le témoignage d’une souffrance indicible d’un enfant qui n’en avait jamais rien dit, souffrance qui a creusé le lit d’une « crypte » à l’effet délétère dans le secret d’une vie. Ce n’est qu’après l’avoir retrouvé et écrit dans Le Voile Noirque l’auteure, grâce à la réaction émue et percutante des lecteurs, pourra petit à petit la découvrir, oser la regarder, et la faire s’ouvrir, dans une nouvelle souffrance explosive mais enfin libératrice. Une enfant de neuf ans meurt un jour tout en continuant à vivre comme en automate des années durant. Elle le paiera très, trop cher. Mais par son courage, elle nous montre aussi que la libération est possible. Résilience ?
Pour ce qui est de cette dernière notion, que Boris Cyrulnik a mis en évidence, la « résilience », décrite comme la faculté de se relever d’un trauma ou d’une accumulation de micro traumas grâce aux acquis de soins précoces ou plus tardifs de bonne qualité, il faut comprendre qu’elle est surtout la mise en œuvre d’une capacité et le travail souvent de toute une vie. J’aime employer l’image d’un trou psychique, d’une faille, d’une déchirure, jusqu’à la constitution quelquefois d’une sorte de kyste gelé ou purulent qui lance ces ondes douloureuses et pathogènes tant qu’il n’est pas repéré, trouvé, curé…
A la préadolescence ou l’adolescence au plus tard, la souffrance prendra vraiment une dimension psychique. Elle sera liée à tous les avatars de la constitution de la personnalité depuis la vie fœtale, à tous les manques, failles narcissiques, trous dans la constitution de la confiance en soi et en l’amour des autres au cours de l’enfance. C’est dire la valeur fondamentale pour la vie entière de la qualité des premières années et des « liens d’attachement », comme la dangerosité de l’intensité des vécus et angoisses précoces (vécus d’abord puis angoisses ensuite, Cf La Crainte de l’Effondrement » de D.W. Winnicott.).
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Le refoulé et le retour du refoulé.
Le clivé et le retour du clivé.
Le refoulement est un processus où l’affect douloureux ou inacceptable, entraperçu dans le conscient, est refoulé dans l’inconscient mais fait retour facilement, dans les rêves notamment mais aussi dans les relations sociales.
Le clivage, lui, sépare radicalement le vécu douloureux de la conscience, vécu de type agonies primitives ou terreurs sans nom, qui devient « forclos ». On a longtemps pensé que le clivé ne pouvait pas faire retour à la différence du refoulé mais les études approfondies sur les états limites (dont la psychopathie), les états psychotiques et les états traumatiques ont montré que le clivé aussi refaisait retour et alors de façon violente pour le sujet et pour son environnement. (Terreurs nocturnes, hallucinations, actes violents…)
(Voir les conférences sur Ferenczi et le trauma).
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Approche soignante.
Etre face à la souffrance psychique d’un enfant, d’un adolescent, d’un adulte n’est pas une place facile et il peut être tentant de vouloir l’éviter. Pourtant, il est possible de la soulager avec une attitude très simple, qui certes implique la personne soignante mais prend en fait très peu de temps.
L’approche technique des symptômes somatiques est indispensable et s’en contenter est un choix.
Mais pour être soignant avec une personne qui souffre, il faut et il suffit, dans une relation spontanée – sans parler d’un travail thérapeutique plus en profondeur – d’être, ne serait-ce qu’un moment, à son écoute totale. Il faut savoir écouter la plainte, écouter le manque, le ressentir – même cinq minutes – sans être emporté par cette plainte, ce manque, cette souffrance, sans vouloir l’apaiser vite, sans vouloir jouer un rôle de réparateur immédiat : il faut l’écouter, l’entendre, la laisser faire écho en nous, répondre par un regard, une parole de vraie relation. Il suffit de cela. Qu’il soit enfant ou adulte, le patient hospitalisé – comme le sujet dans la vie ordinaire, et plus encore – doit rencontrer un autre pour s’aider lui-même.
Souvent, nous avons peur d’entendre une souffrance parce que nous craignons de réveiller les nôtres, de vivre notre impuissance à aider, etc… alors que personne ne demande à un infirmier, ni à aucun autre soignant, de réparer tout, de guérir tout… L’excuse du manque de temps n’est pas recevable parce que cela ne demande que quelques minutes, et fait gagner des semaines de soins.
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